Le double diagnostic en soins primaires: continuité des soins​

Le rôle du prestataire de soins primaires

Le prestataire de soins primaires est responsable de la prise en charge de la santé générale du patient. C'est dans son cabinet que sont rassemblés tous les renseignements médicaux le concernant. C'est là que sont adressés les renseignements essentiels relatifs aux interactions du patient avec le système de santé et les divers prestataires de soins.

L'Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle offre des lignes directrices et des outils pour aider les prestataires de soins primaires à reconnaître et à traiter les affections physiques chez les personnes atteintes de déficience intellectuelle.

Continuité des soins pour les patients porteurs d'un double diagnostic

C'est au prestataire de soins primaires que les familles s'adressent en premier lorsque le client ou le soignant a des inquiétudes au sujet d'un problème de santé mentale et lorsque le client traverse une crise.

À mesure de l'évolution de la relation entre le prestataire de soins primaires et le patient, le prestataire de soins primaires pourrait être amené à :

• effectuer une évaluation médicale ;
• prendre en charge l'aiguillage du patient ;
• jouer un rôle proactif relativement à la planification pour parer à une crise future.

Premier rendez-vous avec un patient

En matière de soins, les besoins des adultes atteints de déficience intellectuelle ne diffèrent pas de ceux de la population générale. Cependant, le choix de traitement ne devrait pas être uniquement fondé sur les risques et bienfaits médicaux : il devrait aussi prendre en compte les besoins particuliers du patient et ses circonstances.

Les adultes atteints de déficience intellectuelle devraient avoir la possibilité de prendre des décisions éclairées à propos des soins qui leur sont prodigués, et ils devraient pouvoir bénéficier du soutien nécessaire pour ce faire. Ces adultes sont toute leur vie dépendants des relations humaines, et il est nécessaire, pour des soins optimaux, qu'ils aient de bonnes relations avec leur prestataire de soins primaires. Le prestataire de soins primaires doit être bien au fait des relations que le patient entretient avec les membres de sa famille et les autres membres de son réseau de soutien. En effet, les aidants naturels et soignants professionnels sont une précieuse ressource pour les prestataires de soins primaires, à qui ils peuvent fournir des renseignements pertinents sur le plan clinique.

Outils

·          Conseils organisationnels pour le bureau (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle). Ce document traite des préparatifs généraux à effectuer avant une visite, de la visite initiale, des visites de suivi, de la préparation aux examens et à d'autres procédures, et de l'aiguillage des patients. 

·          Visite d'aujourd'hui  (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle). Ce formulaire est en deux parties : une partie où il est demandé au patient ou à l'aidant d'indiquer la raison de la visite et d'énumérer les changements relatifs à l'état de santé du patient depuis sa dernière visite, et une autre partie où le prestataire de soins primaires peut noter tout changement apporté au plan de traitement.

Capacité à consentir au traitement 

Membre de l'équipe soignante du patient, le prestataire de soins primaires a la responsabilité de déterminer si la personne atteinte de déficience intellectuelle est mentalement capable de consentir au traitement.

Outils

·          Consentement éclairé à l'intention des personnes présentant une déficience intellectuelle  (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

Admissibilité aux services   

La plupart des programmes de traitement et de soutien n'offrent leurs services qu'aux personnes dont la déficience intellectuelle a été diagnostiquée par un médecin.

C'est ainsi, par exemple, que les Services de l'Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, destinés aux adultes, exigent qu'un psychologue confirme le diagnostic de déficience intellectuelle.

Les Consensus guidelines for the primary care of adults with developmental disabilities (lignes directrices consensuelles sur l'administration de soins primaires aux adultes atteints de déficience intellectuelle – en anglais) offrent des recommandations concernant le besoin de déterminer l'étiologie de la DI et la capacité fonctionnelle du sujet.

Outils

·          Évaluation psychologique : Foire aux questions   (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

Détermination de l'origine d'un comportement problématique

Chez une personne atteinte de déficience intellectuelle, l'apparition ou l'aggravation d'un comportement problématique peut être due à un état pathologique, un changement touchant les conditions de vie, un problème d'ordre affectif ou un trouble psychiatrique.

Il importe donc d'élucider la cause du comportement problématique.

Vous devrez donc évaluer et prendre en charge, de façon séquentielle :

• les états pathologiques ;
• le soutien et les attentes ;
• les problèmes d'ordre affectif ;
• les troubles psychiatriques.

Si cette analyse vous conduit à soupçonner l'existence d'un problème de santé mentale, vous pourriez avoir besoin d'aiguiller votre patient vers un programme clinique spécialisé pour qu'il y reçoive une évaluation plus poussée et, éventuellement, d'autres services cliniques.

Quelques mots au sujet des psychotropes  

De façon générale, on ne devrait prescrire de psychotropes qu'après avoir procédé à une évaluation rigoureuse et uniquement lorsqu'on soupçonne fortement l'existence d'un trouble psychiatrique.

Sachez que les personnes atteintes de déficience intellectuelle ont tendance à être très sensibles aux changements de médicaments et que les médicaments qui leur sont prescrits pour les calmer ont parfois l'effet contraire. Vous devez aussi veiller à éviter de possibles interactions médicamenteuses. Indiquez aux soignants l'effet recherché, le délai d'action prévu et ce qu'ils doivent surveiller.

On a tendance à trop prescrire d'antipsychotiques aux personnes atteintes de déficience intellectuelle. En effet, rien ne prouve que ces médicaments soient efficaces pour la gestion des comportements agressifs. Les médecins qui envisagent de prescrire des médicaments dans le cadre de la prise en charge immédiate ou à long terme de comportements problématiques doivent se conformer aux lignes directrices appropriées concernant l'emploi de médicaments pour le contrôle de tels comportements chez les personnes atteintes de déficience intellectuelle.

Le prestataire de soins primaires a la responsabilité de déterminer si la personne atteinte de déficience intellectuelle est mentalement capable de consentir au traitement. Si la personne n'a pas la capacité mentale voulue pour donner son consentement, le DSP doit s'adresser au subrogé.

Outils           

·          Un guide pour comprendre les comportements problématiques et les préoccupations émotionnelles (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Tableau des antécédents, des comportements et des conséquences  (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Vérification de la pharmacothérapie psychotrope  (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Tranquillisation rapide des adultes qui présentent des comportements de crise (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

Élaboration d'un plan de crise  

Le prestataire de soins primaires devrait préparer un sommaire contenant les renseignements essentiels à fournir au personnel des urgences de l'hôpital pour le cas où le patient aurait besoin de s'y rendre. 

Prévention 

À la suite d'une crise, le prestataire de soins primaires devrait, de concert avec le patient, la famille et les soignants professionnels, élaborer un plan pour prévenir les situations d'urgence ou pour s'y préparer.

À la suite de chaque crise, il est utile de revoir un tel plan, car cela permet à l'équipe soignante et au patient de tirer les leçons de cette crise et de mieux se préparer à l'éventualité de futurs épisodes.

Il est aussi recommandé de revoir le plan à intervalles réguliers pour tenir compte des changements relatifs à la santé physique, émotionnelle et mentale du patient, ainsi que du soutien dont il dispose et des attentes de l'entourage. 

Le rôle des médicaments dans les situations d'urgence

Dans les situations d'urgence, le recours à l'administration de médicaments peut parfois s'avérer nécessaire pour contrôler les symptômes pendant qu'on s'emploie à déterminer la source du comportement problématique.

Outils

·          Vérification de la pharmacothérapie psychotrope (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Plan de prévention et de gestion des crises chez les adultes ayant une déficience intellectuelle (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Plan de prévention et de gestion des crises - Formulaire (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

·          Tranquillisation rapide des adultes qui présentent des comportements de crise (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle)

Soins prolongés  

Le prestataire de soins primaires peut effectuer lui-même l'aiguillage du patient vers des soutiens et services communautaires appropriés ou fournir à la famille des renseignements sur ces soutiens et services.

Préparation à diverses formes de transition

Les personnes atteintes de déficience intellectuelle – surtout celles qui sont atteintes de troubles du spectre autistique – supportent mal le changement. Même des événements en apparence anodins, comme une entorse aux habitudes, un changement au sein du personnel soignant ou un changement de programme dû au mauvais temps peuvent être perturbateurs.

Les prestataires de soins primaires devraient aborder la question de la planification des changements majeurs, tels que :

• l'entrée à l'école ;
• la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultes ;
• le changement de résidence (c.-à-d., le passage du foyer familial à un foyer de groupe, d'un foyer de groupe à un autre ou d'un foyer de groupe à un établissement de soins de longue durée).

Ressources pour la planification des transitions

·          Outils et ressources à l'intention des familles et des soignants pour la transition dans les soins de santé dispensés aux jeunes présentant une déficience intellectuelle (Initiative pour les soins primaires en déficience intellectuelle) 

·          Connections: A guide to transition planning for parents of children with a developmental disability (guide de planification des transitions pour les parents de jeunes atteints de déficience intellectuelle – en anglais)

·          Youth in Transition Guide (guide pour les jeunes en transition, créé par les Réseaux communautaires de soins spécialisés – en anglais) 

·          Lignes directrices du programme Passeport : Une initiative du ministère des Services sociaux et communautaires de l'Ontario pour les jeunes qui ont terminé leur scolarité et qui cherchent du soutien pour pouvoir s'insérer dans la collectivité.     

• Le groupe Ontario Partnership on Aging and Developmental Disabilities (site en anglais) offre une série de publications, dont Blueprint for Transition Planning (modèle de planification des transitions – en anglais, sous OPADD/Reports) et Aging with a Developmental Disability: Transition Guide for Caregivers (en anglais, sous OPADD Guides).

Références relatives aux psychotropes 

Tyrer P., P. C. Oliver-Africano, Z. Ahmed et coll. « Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: a randomised controlled trial », Lancet, 371,  2008, p. 57-63.

Deb S., H. Kwok, M. Bertelli et coll. « International guide to prescribing psychotropic medication for the management of problem behaviours in adults with intellectual disabilities », World Psychiatry, 8 (3),  2009, p. 181-186.