Prise en charge des troubles concomitants (abus d’alcool et dépression clinique)​

Il n'est pas profitable de traiter la dépression clinique en se disant qu'une fois que la dépression aura été convenablement prise en charge le patient sera capable de s'arrêter de boire (Kranzler et coll., 1995). Pour être efficace, le traitement doit porter sur les deux problèmes à la fois (Santé Canada, 2001b).

Dans les cas de dépression clinique réfractaire au traitement ou de rechutes répétées de la dépression clinique, envisagez de conseiller aux patients d'éliminer complètement l'alcool, et ce, sans égard à ce qu'ils vous disent à propos de leur consommation. Il y a plusieurs raisons à cette suggestion :

• Pour certains patients, même une consommation d'alcool relativement faible peut avoir une incidence négative sur les résultats du traitement.
• La capacité du clinicien à établir la quantité véritable d'alcool consommée par un patient est très incertaine.
• L'abstinence d'alcool ne pose aucun risque pour la santé.
• La consommation d'alcool n'aide pas à gérer la dépression.

Le plus simple est donc de conseiller aux patients atteints de dépression clinique répondant mal au traitement de s'abstenir de consommer de l'alcool.

Démarrage du traitement

Évaluation des risques

La concomitance de consommation d'alcool et de dépression clinique accroît de façon marquée le risque de préjudice physique pour soi et autrui, de façon intentionnelle ou non. Parmi les risques « intentionnels » figurent l'automutilation, les suicides et les homicides, et parmi les risques non intentionnels on peut citer les accidents de la route, les démêlés avec les services de protection de l'enfance et les accidents de travail.

Risques liés à la dépression clinique :

• suicides
• homicides
• démêlés avec les services de protection de l'enfance
• accidents de la route

Risques liés à la consommation excessive d'alcool :

• accidents de la route
• démêlés avec les services de protection de l'enfance (voir la politique de signalement obligatoire du Collège des médecins et chirurgiens de l'Ontario pour suspicion de maltraitance envers des enfants et autres questions relatives à la protection de l'enfance)
• suicide, homicide ou incapacité à prendre soin de soi : envisagez une hospitalisation d'urgence, si nécessaire.

Instauration du traitement

• Faire effectuer un bilan sanguin (hémogramme, gamma glutamyl transpeptidases [gamma‑GT]).
• Demander au patient de faire le test des quatre semaines (voir ci-dessous).
• Fixez au patient un nouveau rendez-vous, de préférence dans la semaine ou la quinzaine qui suit, à moins que le patient ne soit très affaibli ou qu'il présente des symptômes qui lui font courir un risque.
• Lors de la visite suivante (une ou deux semaines après) :

o   examinez le bilan sanguin ;

o   effectuez un examen physique plus complet, si nécessaire ;

o   passez de nouveau en revue les risques pour la sécurité du patient.

Le test des quatre semaines

Ce test aide à évaluer la consommation d'alcool du patient et sa préparation au changement. Il permet aussi de déterminer si les symptômes de la dépression sont liés à l'alcool ou s'ils sont idiopathiques.

Le test des quatre semaines a été qualifié de « perle clinique » sur la base de l'expérience clinique et de plusieurs études importantes (Brown et Schuckit, 1988 ; Schuckit, 2006 ; Schuckit et Irwin, 1995), mais il n'a pas été validé par des travaux de recherche empiriques revus par des pairs.

Voici comment réaliser ce test :

• Dites au patient que les symptômes de sa dépression vous préoccupent et que l'alcool a une incidence négative sur la dépression.
• Conseillez au patient de s'abstenir de consommer de l'alcool pendant quatre semaines à titre de première mesure pour l'atténuation de ses symptômes dépressifs.

La réponse à votre requête indiquera le stade de changement où en est le patient. Et la façon dont les symptômes de dépression du patient répondent aux quatre semaines d'abstinence indiquera s'il existe un lien entre la consommation d'alcool de la personne et sa dépression.

Il y a trois façons pour le patient de répondre à votre requête d'essayer de s'abstenir d'alcool durant quatre semaines :

1. Le patient refuse de s'abstenir d'alcool

Ce que cela signifie :

• Cette réponse indique que le patient doit en être au stade de la pré‑intention en ce qui a trait au changement de ses habitudes de consommation d'alcool et qu'il présente un trouble de l'usage de l'alcool.
• Que faire en pareil cas :
• Soyez à l'affût des occasions d'amener le patient à réfléchir à l'incidence négative de la consommation d'alcool sur la dépression et intervenez alors de façon brève.
• Envisagez de faire une anamnèse plus poussée de la consommation d'alcool du patient, de le soumettre à des examens physiques plus complets et de lui faire subir des examens médicaux supplémentaires.

2. Le patient a accepté de ne pas consommer d'alcool pendant quatre semaines, mais il revient vous voir pour vous dire qu'il n'a pas réussi.

Ce que cela signifie :

• Cette situation indique que le patient en est sans doute au stade de préparation au changement et qu'il pourrait avoir un trouble de l'usage de l'alcool. Elle indique aussi que le patient aura besoin d'aide pour changer ses habitudes de consommation d'alcool.

Que faire en pareil cas :

• Dans la mesure du possible, fixez au patient plusieurs rendez-vous pour des interventions motivationnelles avec vous ou des membres de votre équipe. Si vous ne disposez pas de ressources suffisantes, suggérez au patient de se joindre à un groupe d'entraide (p. ex., Alcooliques Anonymes). Fixez au patient des visites mensuelles pour faire le suivi de ses progrès relativement à sa consommation d'alcool, à ses symptômes de dépression et à ses capacités fonctionnelles.
• Envisagez de prescrire des médicaments pour diminuer le désir de boire : naltrexone, acamprosate ou topiramate, par exemple.
• Envisagez l'instauration d'un ISRS, surtout chez les patients qui ont des idéations suicidaires et qui ont déjà fait des tentatives de suicide.

3. Le patient s'est abstenu de consommer de l'alcool pendant un minimum de quatre semaines.

Ceci peut avoir trois issues possibles :

• Les symptômes de la dépression ont complètement disparu. Cela indique que la dépression était probablement induite par l'alcool. Il s'agit maintenant de prendre des mesures pour éviter que le patient ne rechute dans l'alcool. Dans le cadre de la prévention de la rechute, vous pourriez donner au patient des rendez-vous réguliers pour maintenir et renforcer les progrès accomplis ou l'amener à participer à un groupe d'entraide – Alcooliques Anonymes, par exemple.
• Le patient vous apprend qu'il n'a connu qu'une atténuation insuffisante de ses symptômes et votre évaluation confirme la persistance de symptômes marqués autres que les troubles du sommeil (les troubles du sommeil et les céphalées peuvent persister jusqu'à un an après qu'un patient présentant un trouble de l'usage de l'alcool est devenu sobre). Une atténuation insuffisante des symptômes de la dépression indique très probablement la présence de troubles concomitants (dépression et trouble de l'usage de l'alcool). En pareil cas, le patient devra commencer un traitement de prévention de la rechute dans l'alcool tout en poursuivant le traitement de la dépression (la première intervention pour le traitement de la dépression avait été d'éliminer la consommation d'alcool).
• Il n'y a eu aucune atténuation des symptômes de la dépression ou du fonctionnement quotidien, ou bien l'amélioration obtenue a été minime. Ceci indique que la dépression clinique est d'origine idiopathique et qu'il est peu probable qu'il y ait une dépendance concomitante à l'alcool, bien qu'une consommation à risque ne puisse pas être totalement écartée. Instaurez immédiatement un traitement de la dépression et conseillez au patient de ne pas se remettre à consommer de l'alcool tant qu'il n'aura pas obtenu de rémission fonctionnelle et symptomatique de la dépression.

Traitement d'un patient qui a des idéations suicidaires

Envisagez de faire hospitaliser le patient

Les patients qui consomment de l'alcool et qui ont des idéations suicidaires sont ceux qui présentent le plus grand risque de passer à l'acte. Vous devriez sérieusement envisager l'hospitalisation pour ces patients, même contre leur gré.

Instaurez un traitement par antidépresseurs

Si un patient a des idéations suicidaires et qu'il consomme de l'alcool sans toutefois nécessiter d'hospitalisation d'urgence, instaurez un traitement par antidépresseur si vous jugez que le patient est prêt à prendre ses médicaments en dépit de sa consommation d'alcool. Les antidépresseurs peuvent diminuer les idéations suicidaires même s'ils n'ont pas grand effet sur les autres symptômes de la dépression.

Faites preuve de prudence en choisissant un antidépresseur pour un patient qui consomme de l'alcool. Évitez les antidépresseurs qui comportent un risque de surdose, comme c'est le cas pour la nortriptyline, la venlafaxine, la duloxétine, la mirtazapine et le bupropion, par exemple. Évitez également les benzodiazépines, qui sont contre-indiquées pour les patients qui consomment de l'alcool.

Auto-prise en charge assistée

Prescrivez le programme MoodGYM (en anglais) aux patients qui ont accès à Internet chez eux. Le programme enseigne les compétences de base de la thérapie cognitivo-comportementale pour la prévention et la gestion de la dépression.

Bien que MoodGYM n'ait pas été spécifiquement testé chez des patients présentant des troubles de l'usage de l'alcool concomitants, il existe de solides preuves à l'appui de l'efficacité du programme pour le traitement de la dépression clinique et des études ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) assistée par ordinateur était efficace chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool concomitant à une dépression clinique (Andersson et coll., 2014 ; Dedert et coll., 2013 ; Kay-Lambkin et coll., 2009 ; McNaughton, 2009).

Le manuel Mind over Mood est un outil fort utile qui enseigne aux patients les techniques de la TCC. Peu coûteux, il n'exige qu'un minimum de ressources cliniques.

Si un patient est ambivalent à l'égard de la prise de médicaments, vous pourriez décider de commencer par Mind over Mood.

Les cliniciens qui n'ont pas de formation en TCC peuvent néanmoins aider leurs patients qui appliquent des interventions d'auto-assistance en leur donnant des rendez-vous réguliers afin de s'assurer de leur observance, faire un suivi de leurs progrès et répondre à leurs questions (Andersson et coll., 2014 ; Dedert et coll., 2013).

Pour éviter d'affaiblir la motivation du patient en pratiquant plusieurs interventions simultanées, il est préférable d'instaurer une seule intervention à la fois et de n'ajouter de nouvelle intervention qu'après que le patient a réussi à adhérer pleinement à l'intervention existante. Ceci est particulièrement important pour les patients qui présentent un trouble de l'usage de l'alcool concomitant à une dépression et qui s'emploient déjà à changer d'habitudes de consommation d'alcool et à traiter leur dépression.

Prise en charge à long terme de la concomitance du trouble de l'usage de l'alcool et de la dépression clinique

La rechute dans l'alcool est un phénomène courant. Elle exacerbe la dépression, parfois même quand elle ne dure que l'espace d'une journée. À la suite d'une rechute, les symptômes de dépression ont tendance à s'aggraver durant plusieurs jours.

Les rechutes sont souvent associées à l'arrêt des antidépresseurs. S'il est de fait que les effets dépresseurs de l'alcool se produiront même si la personne continue de prendre son médicament, l'arrêt de l'antidépresseur durant une rechute peut aggraver plus encore l'effet dépresseur de la rechute et contribuer à l'échec du traitement. Expliquez aux patients qu'ils doivent continuer à prendre leur antidépresseur même s'ils rechutent.

Si un patient présentant un trouble de l'usage de l'alcool concomitant à une dépression clinique rechute dans l'alcool ou connaît une aggravation de ses symptômes de dépression après une période d'amélioration indubitable, attribuez cette détérioration à l'alcool, jusqu'à preuve du contraire.

Si vous avez établi avec certitude que les symptômes de la dépression sont indépendants de la consommation d'alcool, revoyez le diagnostic ou les caractéristiques de la dépression qui auraient pu vous échapper (p. ex., trouble bipolaire, caractéristiques psychotiques, consommation d'autres substances psychotropes, affection médicale) et rectifiez le plan de traitement en conséquence.

Recommandations importantes en matière de pharmacologie

Quand éviter les benzodiazépines

Évitez de prescrire des benzodiazépines ou cessez d'en prescrire aux patients qui présentent un trouble de l'usage de l'alcool concomitant à une dépression clinique. Il y a plusieurs raisons à cela :

• risque de conséquences iatrogènes à court et à long terme, dont chutes graves, aspiration, altération des facultés cognitives et mortalité (diverses causes) ;
• absence d'efficacité à long terme ;
• risque accru d'abus par les patients présentant des troubles de l'usage de l'alcool, en raison d'une tolérance croisée ;
• risque médico-légal accru : les prestataires de soins primaires ne sont pas responsables des effets de l'alcool, mais ils peuvent être tenus responsables des évènements indésirables qui se produisent alors que le patient est sous benzodiazépines ;
• possibilité de moindre observance à l'égard de traitements durables et efficaces en raison de l'immédiateté de la réponse aux benzodiazépines.

Si vous avez des patients qui prennent des benzodiazépines alors qu'ils consomment de l'alcool, cessez de prescrire des benzodiazépines par titrage rapide. Si un patient prend des doses élevées de benzodiazépines depuis longtemps ou si vous avez de bonnes raisons de croire qu'un patient prend des doses supérieures à la dose prescrite, mettez en place une prise en charge médicale du sevrage.

Prescription d'antidépresseurs

Selon des données récentes, la prescription d'antidépresseurs devrait être envisagée, même pour les patients qui boivent. Néanmoins, la réponse aux antidépresseurs n'est pas aussi bonne chez les personnes qui consomment de l'alcool. Des études ont montré que la réponse au traitement pouvait prendre jusqu'à huit semaines et que l'efficacité des antidépresseurs était sensiblement diminuée (Hashimoto et coll., 2015 ; Ishikawa et coll., 2013 ; Moak, 2003).

Les idéations suicidaires constituent une indication importante pour l'instauration d'un antidépresseur. Les antidépresseurs sont associés à une diminution du risque de suicide chez les buveurs qui ont des idéations suicidaires.

Si vous envisagez de prescrire un antidépresseur à un patient présentant des troubles de l'usage de l'alcool, sachez que :

• L'efficacité de l'antidépresseur est limitée chez les gens qui boivent de l'alcool, en particulier chez les gros buveurs.
• Les patients qui boivent interprètent souvent le manque de réponse à leur antidépresseur comme un manque d'efficacité. Il sera donc plus difficile de les convaincre d'essayer un antidépresseur du même type par la suite. Avant d'instaurer le traitement, expliquez au patient que la consommation d'alcool réduira l'efficacité du médicament et que ce manque de réponse ne doit pas être confondu avec un manque d'efficacité de l'antidépresseur.
• Les taux de non-observance étant plus élevés chez les personnes qui présentent des troubles de l'usage de l'alcool, cela accroît encore davantage la probabilité d'une réponse limitée du traitement.

Si le patient s'adonne à des beuveries – ce qui, dans ce contexte, signifie une consommation à risque d'alcool sur plusieurs jours ou semaines – mais qu'il ne boive pas tous les jours, prescrivez un antidépresseur lorsque cela est indiqué. Veillez cependant à bien dire au patient de ne pas arrêter de prendre le médicament durant les périodes de beuveries. Et surveillez la diminution de la fréquence, de l'intensité et de la durée des beuveries dans la durée.

Choix d'un antidépresseur

Les données dont on dispose pour recommander des traitements spécifiques pour les cas de troubles de l'usage de l'alcool concomitants à des troubles thymiques sont limitées (Beaulieu et coll., 2012). Le choix du traitement devrait être fondé principalement sur les risques associés aux traitements existants, avec prise en compte d'autres facteurs de risque majeurs, dont les suivants :

• Il convient d'éviter le bupropion en raison du risque de convulsions (le fabricant cite la consommation d'alcool importante ou à risque et les antécédents de trouble de l'usage de l'alcool au nombre des contre-indications du bupropion).
• Il convient également d'éviter la mirtazapine et les antidépresseurs tricycliques, dont les effets sédatifs peuvent être potentialisés par l'alcool.
• La posologie cible de tous les antidépresseurs devrait être aussi élevée que la tolérance du patient le permet, sans toutefois excéder les limites posologiques établies par les pratiques courantes.

Parmi les médicaments pour les troubles de l'usage de l'alcool que l'on peut associer sans danger à des ISRS et des IRSN figurent : [replace below KE links]

• la naltrexone
• l'acamprosate
• le topiramate

Durée de la pharmacothérapie

Les patients qui présentent un trouble de l'usage de l'alcool concomitant à une dépression clinique devraient continuer la pharmacothérapie plus longtemps que les autres, car ils ont des taux plus élevés de rechute. Envisagez jusqu'à cinq ans de traitement.

Il faut également envisager une période de cinq ans pour les patients chez qui la réponse au traitement a été lente, ceux qui chez qui il existe de graves risques et ceux qui ne sont pas en mesure de travailler ou qui ont souffert d'une incapacité fonctionnelle grave.

Options non pharmacologiques

Les recherches préliminaires indiquent que la stimulation magnétique transcrânienne profonde (SMTp) serait efficace chez les patients présentant une dépression clinique concomitante à un trouble de l'usage de l'alcool (Girardi, 2015 ; Rapinesi et coll., 2015).

On a également montré que la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle atténuaient les symptômes de dépression chez les patients présentant des troubles de l'usage de l'alcool (Markowitz, 2008 ; Riper, 2014). L'effet de ces interventions sur la consommation d'alcool varie.

Considérations essentielles concernant la consommation d'alcool et la dépression clinique

• La consommation d'alcool étant très répandue dans l'ensemble de la population, elle l'est donc aussi chez les patients souffrant de dépression clinique, et les troubles thymiques sont associés à une plus grande incidence de troubles de l'usage de l'alcool au cours de la vie.
• L'alcool peut provoquer des symptômes de dépression clinique ou exacerber ces symptômes, s'ils sont déjà présents.
• Le Test des quatre semaines peut être utile pour évaluer la préparation du patient au changement et l'effet de l'alcool sur la dépression clinique.
• Le modèle des stades de changement aide à déterminer la préparation du patient au changement.
• Il est essentiel que le traitement porte à la fois sur le trouble de l'usage de l'alcool et la dépression clinique.
• L'élimination de l'alcool est associée à de meilleurs résultats thérapeutiques pour la dépression.
• Les antidépresseurs peuvent être efficaces pour les symptômes de dépression chez les personnes présentant des troubles de l'usage de l'alcool, mais la réponse au traitement sera sans doute plus lente et moins bonne.
• Les antidépresseurs peuvent aider à réduire la consommation d'alcool chez les patients présentant une dépression concomitante.
• Les antidépresseurs réduisent le risque de suicide chez les patients présentant des troubles de l'usage de l'alcool concomitants à une dépression clinique avec idéations suicidaires.
• Le bupropion est à éviter en raison du risque nettement plus élevé de convulsions chez les patients présentant des troubles de l'usage de l'alcool.
• Il faut éviter de prescrire des benzodiazépines aux patients qui font une consommation régulière d'alcool, car elles sont associées à divers risques, dont un risque accru de mortalité (causes diverses).
• Les médicaments contre l'alcoolodépendance peuvent être des adjuvants utiles aux antidépresseurs.