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Troubles de la personnalité : Gestion des réactions du médecin

Contre-transfert

Tous les fournisseurs de soins primaires devraient connaître le concept de contre-transfert. Au sens strict du terme, le contre-transfert est la réaction d'un médecin devant son patient, reflétant d'importants conflits qu'il a lui-même éprouvés par le passé. C'est cependant souhaitable que les médecins envisagent sous cet angle toutes les réactions provoquées par le patient.

Qu'un médecin voie le nom d'un patient sur son emploi du temps et pense : « Oh non, pas encore, si vite » peut parfois être le premier signe diagnostique d'un trouble de la personnalité chez le patient et doit être pour le médecin un signe d'alerte quant à un trouble de la personnalité qu'il aurait négligé chez son patient.

Le patient avec un trouble de la personnalité peut être quelqu'un qui, en raison de son caractère et de ses difficultés, suscite souvent des sentiments négatifs chez le médecin. Comprendre ces sentiments aide ce dernier à appréhender la dynamique de son patient. 

La conscience de ces sentiments négatifs aide aussi le médecin à éviter des erreurs de traitement qui peuvent survenir quand il les néglige :

  • Médicaments inadéquats : le médecin qui ne comprend pas son risque de réaction peut prescrire les médicaments en quantité insuffisante (du fait qu'il ne pose pas un diagnostic de comorbidité la classification selon des axes n'existe plus ds le DSM 5, voir page 18) ou au contraire en quantité excessive (pour réprimer les comportements qui le perturbent).
  • Fréquence de traitement : Le contre-transfert peut perturber, que le patient soit vu régulièrement, pas assez souvent ou trop souvent. Le médecin peut rêver de sauver ces patients et, de ce fait, les voir plus souvent que ce qui est confortable pour lui, ou insuffisamment souvent pour ce qui est confortable pour eux. La fréquence appropriée de consultation se situe quelquefois entre celle qu'ils souhaitent et celle que le médecin souhaite.
  • Réactions cliniques : Ne pas identifier des sentiments, une irritation par exemple, peut aussi subtilement déteindre sur les réactions du médecin au cours de la thérapie. Certains patients répondent à de subtiles modulations dans le ton ou à une hésitation à réagir aux commentaires par des réactions exagérées, perturbant ainsi le traitement. D'autres sentent que le médecin a subi avec succès les différents tests auxquels ils l'ont soumis, ne veulent plus le quitter et peuvent développer une dépendance vis-à-vis de ce médecin, phénomène qui entraîne ses propres contre-réactions.

Transgressions des limites

Les réactions non identifiées du médecin peuvent enfin entraîner une transgression des limites. Ces transgressions se font sur un continuum qui va d'un excès de séances, de médicaments et de services (c.-à-d. écrire des lettres de soutien qui ne sont pas concordantes avec les faits cliniques) à une transgression des limites d'ordre sexuel. Du fait de leurs antécédents compliqués et de leurs besoins, les patients qui présentent un trouble de la personnalité sont en surreprésentation parmi ceux qui s'investissent dans la relation avec leur fournisseur de soins primaires.

Ces investissements dans la relation peuvent refléter différentes dynamiques psychiques. Quoi qu'il en soit, l'essentiel pour le  fournisseur de soins primaires est de maintenir des limites strictes. Faire pour un patient des choses qu'il ne fait pas pour un autre est un signe précoce de problèmes concernant les limites à conserver qu'il convient de ne pas négliger. Le mieux pour les médecins est d'envisager leur rôle comme celui d'un « coach » – restez sur la touche et n'entrez pas dans le jeu (Gutheil et Alexander, 1992).


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