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Troubles de la personnalité : Options générales de traitement

Traitement en cas de diagnostics psychiatriques concomitants

Les médecins qui posent le diagnostic de trouble de la personnalité doublé d'un trouble psychiatrique concomitant doivent envisager d'offrir aux patients une pharmacothérapie et une psychothérapie. Plusieurs examens soigneux de la littérature indiquent en effet que, malgré une croyance répandue, les pathologies de la personnalité n'aggravent pas le devenir d'un trouble dépressif caractérisé (Mulder, 2002; Kool et coll., 2005).

Il est très important que les fournisseurs de soins primaires gardent ce résultat à l'esprit. Ce sont en effet les études les moins probantes qui appuient le fait qu'une pathologie de la personnalité est très péjorative pour le devenir du patient, c'est-à-dire les études qui ne cernent pas avec soin la personnalité des patients et ne précisent pas qui a été traité, comment le traitement a été mené et comment le résultat a été défini.

Pharmacothérapie en cas de diagnostic psychiatrique concomitant

Il est important d'identifier le diagnostic psychiatrique comorbide et de le traiter énergiquement avec les médicaments adéquats. En cas de trouble de la personnalité comorbide, le principal ajustement sur le plan de la pharmacothérapie concerne la toxicité des médicaments pris en grande quantité, car les patients à la personnalité borderline présentent un risque de surdose.

Trouble bipolaire comorbide et personnalité borderline

L'utilisation du lithium chez le patient présentant à la fois une PB et un trouble bipolaire est quelque peu controversée. Plusieurs bonnes études démontrent que, chez les patients atteints d'un trouble bipolaire sans trouble de la personnalité, le lithium peut réduire les comportements suicidaires et les suicides réussis (Baldessarini et coll., 2006; Cipriani et coll., 2005). Il n'existe cependant pas de travaux de recherche sur la thématique « suicide et lithium » chez les patients présentant une PB et un trouble bipolaire comorbide. Ce sujet est pourtant important, car le lithium a une fenêtre thérapeutique étroite en ce qui concerne la surdose fatale.

On estime la comorbidité trouble bipolaire – PB entre neuf pour cent (Zanarini et coll., 2004) et 28  pour cent (Gunderson et coll., 2006). Préciser cette comorbidité est également important car il est nécessaire d'effectuer, chez les patients concernés, des changements de pharmacothérapie (par ex., utiliser des antipsychotiques atypiques au lieu du lithium).

Pharmacothérapie pour les symptômes cibles

Au moment d'utiliser un traitement médicamenteux, il est préférable de cibler les diagnostics psychiatriques comorbides identifiables autres que le trouble de la personnalité, et d'utiliser les médicaments adéquats. Cependant, quand il n'est pas possible d'avoir un diagnostic comorbide bien établi, il est raisonnable d'envisager l'utilisation de médicaments ciblant les symptômes (par ex., réactions psychotiques brèves ou labilité émotionnelle).

La littérature laisse penser que les stabilisateurs de l'humeur (Cowdry, 1992) et les neuroleptiques atypiques peuvent cibler les symptômes. Ces derniers ont été quelquefois vus comme des « colles » de cerveau ou d'ego, car ils rendaient les patients moins sensibles aux effondrements caractéristiques de ces troubles. 


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