Dépistage, évaluation et diagnostic​

Considérations générales

Pour évaluer le patient, planifiez au minimum plusieurs séances. Si possible, prévoyez un rendez-vous plus long pour l'évaluation initiale.

L'évaluation de base comporte :

• l'histoire de la plainte du patient
• un examen physique ciblé et des investigations pertinentes.

Quand il n'est mis en évidence aucune explication organique au symptôme, procédez à un examen psychiatrique pour éliminer les troubles psychiatriques majeurs comportant au premier plan des plaintes somatiques . S'il existe un trouble psychiatrique majeur, concentrez-vous sur le traitement de ce trouble, dans l'espoir que cela répondra également aux symptômes physiques.

Si le patient ne présente aucun trouble psychiatrique majeur courant, envisagez divers diagnostics de la catégorie Troubles à symptomatologie somatique et apparentés. 

Patients avec symptômes médicaux inexpliqués

Il existe d'une manière générale deux groupes de patients qui présentent des symptômes médicaux inexpliqués : ceux que vous connaissez et ceux qui sont nouveaux à votre consultation.

Patients que vous connaissez

Le « dossier épais »

Le patient au « dossier épais » a déjà présenté de nombreux symptômes médicaux inexpliqués et subi de multiples explorations par le passé. Vous le connaissez donc bien.

Éliminez chez ce patient une cause organique et un trouble psychiatrique majeur évolutif.

Plaintes somatiques médicalement inexpliquées persistantes

Chez un patient qui se présente avec une plainte somatique persistante pour laquelle vous ne trouvez aucun fondement médical, étudiez les facteurs psychosociaux stressants récents, sans laisser entendre que le patient est responsable du facteur stressant ou que celui-ci « cause » le symptôme. Posez au patient la question suivante :

• «  Des symptômes comme ceux que vous décrivez sont vraiment gênants et rendent la gestion des autres stress quotidiens ardue. Rendent-ils difficile votre adaptation aux autres facteurs de stress en ce moment? »

Les symptômes inexpliqués au plan médical peuvent être apparus en réaction à un stress élevé, particulièrement à une affection médicale grave chez un partenaire, les membres de la famille ou les amis.

Exemple :

Une patiente préoccupée par sa fonction intestinale ces derniers mois. Quand on lui demande dans quelle mesure sa fonction intestinale perturbée affecte les autres stress de sa vie, elle répond que c'est très difficile pour elle, car elle est l'exécutrice testamentaire de la succession de son oncle. Quand on lui demande de quoi son oncle est décédé, elle répond « d'un cancer du côlon ».

Il est probable que ces patients présentent un trouble psychiatrique majeur, [add link to Diagnostics différentiels page] autre qu'un trouble à symptomatologie somatique ou apparenté, qui explique ce tableau clinique. Faites un examen soigneux à la recherche d'une symptomatologie psychiatrique, en particulier une dépression ou une anxiété.

Patients nouveaux à votre consultation

• Ne pensez pas faire une évaluation rapide.
• Essayez de vous procurer au moins quelques dossiers médicaux antérieurs pour obtenir plus de renseignements.
• Commencez par éliminer une pathologie organique, puis éliminez un diagnostic psychiatrique majeur. Finalement, regardez si vous pouvez poser un diagnostic de trouble à symptomatologie somatique ou apparenté.

Éliminer une pathologie organique

Éliminer une pathologie organique est important pour plusieurs raisons :

Vous ne voulez pas passer à côté d'une maladie curable. Si les patients ont un trouble à symptomatologie somatique ou apparenté, ou des symptômes inexpliqués au plan médical, vous devez vous sentir à l'aise pour les prendre en charge. Vous devez pouvoir vous rassurer tranquillement vous-même quant au fait que les patients n'ont pas de maladie curable, alors même qu'ils se présentent avec de multiples plaintes.

Les patients ont besoin de savoir que vous les prenez au sérieux. Les patients qui somatisent ont, classiquement, besoin de subir quelques explorations initiales qui prouvent que vous les prenez au sérieux. Faire des explorations minimales mais pertinentes vous permet ensuite de refuser d'aller plus loin, sauf indication médicale. 

Tandis qu'il peut sembler une perte de temps de demander des « explorations non nécessaires médicalement », procéder ainsi est souvent rentable, car cela aide à établir une relation avec le patient, qui sera ensuite plus susceptible de suivre vos conseils et de ne pas aller inutilement consulter ailleurs. Les dollars dépensés sur les explorations initiales en soins de la santé pourront probablement permettre d'en économiser beaucoup plus dans le cadre de la recherche par le patient d'un professionnel de soins de santé qui « le prend au sérieux ». Tirez un trait sur les explorations qui comportent un risque important de danger pour le patient.

Quelles explorations demander?

Commencez par les explorations de base vers lesquelles oriente la plainte clinique. Envisagez de demander des explorations de deuxième ligne ou des explorations plus chères, comme un tomodensitogramme, s'il existe des indications cliniques, ou si vous sentez que le patient ne se calmera pas sans que vous les ayez demandées et que vous savez qu'elles comportent peu de risques pour lui.

Soyez raisonnable. La formation médicale est centrée sur l'axiome « les choses les plus simples sont les plus vraisemblables » et, de ce fait, on encourage les médecins à penser « cheval » quand ils entendent « piaffement ». Mais notre formation met aussi l'accent sur la possibilité de « zèbre ». Notre propre anxiété, nos inquiétudes en termes de risque médicolégal, et notre envie sincère de faire au mieux pour nos patients font qu'il est difficile de savoir quand s'arrêter d'explorer des plaintes somatiques inexpliquées.

La meilleure stratégie est habituellement de procéder aux explorations de base, puis de rester à l'écoute d'une modification de symptôme ou d'une évolution qui tire la sonnette d'alarme et justifie des explorations plus approfondies.