Traitement et prise en charge​

 

Dépression et anxiété légères à modérées

Envisager une psychothérapie

Thérapie cognitive comportementale (TCC)

• C'est par des fournisseurs de soins formés à la TCC que celle-ci est le mieux administrée.
• Évaluez régulièrement l'efficacité et la pérennité du traitement.

Thérapie interpersonnelle (TIP)

• Orientez la patiente vers un conseiller expérimenté.
• La TIP est efficace chez les femmes éprouvant des difficultés avec les transitions de rôle.

Envisager une intervention biomédicale

Luminothérapie

• C'est chez les personnes qui présentent des troubles saisonniers de l'humeur que la luminothérapie est le plus efficace.
• Recommandez à la patiente de faire un essai avec les lampes offertes sur le marché.

Envisager des interventions concernant le mode de vie et la santé individuelle

Aidez la patiente à apporter des modifications à son style de vie et à ses habitudes personnelles de santé, parmi lesquelles :

• Développer le soutien par les autres (c.-à-d. aide du partenaire, de la famille et des amis)
• faire des repas nutritifs – préoccupez-vous de tout trouble alimentaire
• dormir  – suggérez des prises alimentaires nocturnes
• boire
• faire un exercice physique léger quotidien
• se focaliser sur du temps « à soi ».

Dépression et anxiété modérées à graves

Envisager la pharmacothérapie

Idéalement, la pharmacothérapie devrait être accompagnée d'une psychothérapie.

Tableau 17.1 Médicaments : Utilisations « hors- indications » et risques

Discuter l'exposition fœtale aux médicaments par rapport à la maladie mentale

• Précisez à la patiente qu'aucune décision n'est sans risque
• Expliquez-lui que si elle devient enceinte alors qu'elle est sous antidépresseur, la décision d'arrêter ce traitement doit être mise en balance avec un taux de rechute de trois à cinq fois supérieur.
• Discutez avec elle des mises en garde quant au sevrage néonatal (Moses-Kokol et coll., 2005), mais aussi quant à l'utilisation de paroxétine (GlaxoSmithKline, 2005) et du risque d'hypertension artérielle pulmonaire persistante chez le nouveau-né (Chambers et coll., 2006). Ciblez le bien-fondé des études par rapport aux défis méthodologiques :

o    Des études à long terme réalisées sur des enfants jusqu'à six ans d'âge ne mettent en évidence aucun effet cognitif de l'exposition aux ISRS in utero.

o    L'exposition d'un enfant à une dépression du postpartum chez sa mère est associée à un retard de langage et de développement cognitif.

o    Traiter la dépression et l'anxiété maternelles contribue à prévenir ces problèmes pathologiques chez l'enfant. 

• Aidez la patiente à prendre une décision éclairée en connaissance de cause.

Informer les patients

Le fournisseur de soins primaires doit informer les patientes concernant :

• le passage transplacentaire des médicaments
• la poursuite des médicaments pris pendant la grossesse lors de l'allaitement
• l'excrétion des médicaments dans le lait maternel, généralement négligeable. Le nourrisson nourri au sein doit être suivi par un médecin.

Choisir la pharmacothérapie

• Aucune pharmacothérapie particulière n'est « la meilleure ».
• Il est probable qu'une pharmacothérapie qui s'est montrée efficace par le passé le soit de nouveau.
• Il faut recommander une pharmacothérapie qui s'est montrée efficace sur des membres de la famille du patient.
• Il faut vérifier les interactions avec les autres médicaments.
• Souvent, les patientes en période périnatale ne répondent pas à un antidépresseur prescrit seul.
• Un élargissement du traitement à d'autres médicaments, y compris les antipsychotiques, est utile chez les patientes qui ne répondent pas aux antidépresseurs.
• Pour stabiliser une anxiété extrême, n'utilisez pas les benzodiazépines pendant plus de deux semaines.
• La réponse des patientes est variable selon la dose et la durée du traitement.

Observance et discussion des effets secondaires

• Informez la patiente que les effets secondaires les plus courants – maux de tête et perturbations gastro-intestinales – s'atténuent habituellement en une à deux semaines.  
• Conseillez à la patiente d'éviter l'alcool.
• Expliquez que les médecines douces (par ex., le millepertuis) peuvent interagir de manière néfaste avec les médicaments.
• Conseillez de ne pas arrêter les médicaments brusquement. Il est recommandé de procéder à une diminution lente des doses.

Ajustement de dose lors de la grossesse et du postpartum

• Surveillez les modifications de l'humeur à la fin du deuxième trimestre et au début du troisième.
• Il peut être nécessaire d'augmenter la dose du fait des modifications de volume plasmatique et de métabolisme hépatique.

Durée du traitement

• Pour un épisode unique de dépression, poursuivez le traitement pendant un an.
• Des épisodes dépressifs récurrents nécessiteront probablement un traitement d'entretien beaucoup plus long.  

Psychose et suicidalité

Chez les patientes suicidaires ou psychotiques aiguës, en cours de grossesse ou en postpartum, envisagez les possibilités suivantes en expliquant les « pour » et les « contre » aux membres de la famille :

• consultation psychiatrique en urgence
• hospitalisation
• électrochocs

Mesures d'appoint

• Interventions sur le style de vie et la santé personnelle [voir ci-dessus « Dépression et anxiété légères à modérées »]
• Counseling matrimonial
• Médicaments d'appoint
• Groupes de soutien éducatif.

Problèmes de protection de l'enfant

• Soyez particulièrement attentif à l'abus répété d'alcool ou d'autres drogues au domicile.
• Si vous soupçonnez que du mal est fait à un enfant, qu'il s'agisse de négligence ou d'abus, vous devez immédiatement alerter le ministère adéquat.
• Faites tous les efforts nécessaires pour établir chez la patiente un sentiment de sécurité. De nombreuses femmes sont terrifiées à l'idée qu'on puisse leur prendre leur bébé, et cela alimente leur anxiété.
• Insistez sur l'objectif, qui est de remettre la patiente en situation de pouvoir s'occuper de son enfant.

Consultation avant la grossesse

• Évaluez l'état de l'humeur de la patiente.
• Évaluez soigneusement la probabilité d'une dépression lors des grossesses ultérieures.
• Passez en revue les options thérapeutiques selon la sévérité et la fréquence des symptômes.
• Discutez de la possibilité d'une prise de médicaments durant la grossesse.
• Évaluez l'innocuité du médicament au cas par cas.
• Invitez toujours le partenaire de la patiente à participer. 

Traduction du texte tiré et adapté de : Shaila Misri and Anna Lehman, Perinatal mood and anxiety disorders, Psychiatry in Primary Care (CAMH, 2011)