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Prise en charge du sevrage alcoolique

Caractéristiques cliniques du sevrage alcoolique

Chronologie

Les symptômes de sevrage peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la prise du dernier verre.

Les symptômes atteignent leur paroxysme au 2e ou 3e jour et peuvent durer jusqu'à 7 jours.

Un syndrome de sevrage subaigu, caractérisé par des insomnies, de l'irritabilité et une envie intense d'alcool peut persister des semaines durant.

Risques posés par le sevrage

La gravité des symptômes de sevrage est partiellement liée à la dose. Chez les personnes qui consomment moins de six verres par jour, il est rare que le sevrage nécessite un traitement, sauf chez les personnes âgées, qui peuvent connaître des symptômes de sevrage graves même si leur consommation est moins importante.

La gravité des symptômes de sevrage varie énormément. Il est de gros buveurs qui ne connaissaient que peu ou pas de symptômes, tandis que d'autres connaissent des symptômes sévères.

Chez les personnes âgées, le sevrage est plus compliqué, car ces personnes ont souvent des problèmes de santé concomitants et une santé fragile.

Les patients qui ont déjà connu des symptômes de sevrage risquent d'en connaître d'autres. Ceux qui ont des antécédents de délirium tremens et de convulsions de sevrage présentent un risque élevé de récurrence s'ils se remettent à boire et s'arrêtent de nouveau.

Signes et symptômes

Les signes les plus fiables du syndrome de sevrage d'alcool sont les tremblements posturaux et cinétiques. Demandez au patient de mettre ses mains devant son visage, de saisir un objet ou de traverser la pièce dans laquelle vous vous trouvez. En effet, il se peut que les tremblements ne soient pas visibles lorsque le patient est au repos.

Parmi les autres signes figurent la diaphorèse, la tachycardie et l'hypertension. L'anxiété, les nausées et les céphalées sont des symptômes courants.

Comment faire la différence entre les symptômes de sevrage et l'anxiété

Les patients alcoolo-dépendants attribuent parfois les symptômes de sevrage à l'anxiété.

Il y a lieu de soupçonner la présence d'un syndrome de sevrage si :

  • le patient a déclaré qu'il prenait six consommations ou plus par jour (les personnes âgées peuvent connaître des symptômes de sevrage avec un nombre moindre de consommations) ;
  • sa consommation d'alcool débute à un moment précis du matin ou de l'après-midi ;
  • la sudation ou les tremblements figurent au nombre de ses symptômes ;
  • l'alcool procure un soulagement rapide de ses symptômes ;
  • par le passé, il a eu besoin d'un traitement médical du sevrage ou a connu des convulsions de sevrage.

Cadres de traitement pour la prise en charge du sevrage alcoolique

Le sevrage alcoolique peut être pris en charge en établissement ou en ambulatoire, selon la situation du patient. Il existe plusieurs options :

  • gestion du sevrage en cabinet médical ;
  • services de gestion du sevrage ;
  • prise en charge à domicile ;
  • prise en charge hospitalière.

Gestion du sevrage en cabinet médical

Pour de nombreux patients, la gestion du sevrage peut s'effectuer en cabinet de soins primaires. Ce type de gestion du sevrage est indiqué dans les situations suivantes :

  • Le patient n'a pas d'antécédents de symptômes de sevrage graves (crises convulsives ou délirium tremens).
  • Le patient ne présente pas de comorbidités importantes (physiques ou mentales) et il a moins de 65 ans.
  • Le patient est déterminé à s'arrêter de boire et à suivre son plan de traitement. (Il n'y a pas grand intérêt à planifier une prise en charge du sevrage s'il y a de fortes chances que le patient rechute immédiatement après.)
  • À l'issue du traitement, le patient s'engage à retourner chez lui (s'il est socialement stable), à se rendre dans un service de gestion du sevrage ou, si nécessaire, au service des urgences d'un hôpital.
  • Vous avez, dans votre cabinet, une pièce où le patient pourra passer plusieurs heures, et vous-même ou l'infirmière de service disposez du temps voulu pour évaluer l'état du patient toutes les heures ou toutes les deux heures.

Protocole du traitement en cabinet

  • Décidez d'une date où le patient viendra pour démarrer le traitement de sevrage. Il devrait être prêt à passer un minimum de quatre à six heures dans votre cabinet.
  • Planifiez ce que fera le patient après avoir quitté votre cabinet : qui, le cas échéant, viendra le chercher et où il passera la nuit.
  • Fixez le premier rendez-vous le matin (8 h ou 9 h). Demandez au patient de prendre son dernier verre entre 18 h et 20 h la veille. L'heure de la prise du dernier verre peut varier. De nombreux patients savent à quel moment leurs symptômes de sevrage commencent et ils peuvent donc décider de l'heure de leur dernière consommation en conséquence.
  • À l'arrivée du patient, le médecin ou l'infirmière devrait lui administrer le questionnaire CIWA‑Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale) de quantification du sevrage à l'alcool. [link to doc in « Documents and media »]

Administrez du diazépam au patient (sauf en présence des contre-indications indiquées ci-dessous), en suivant le protocole de mise en charge pour ce médicament. Généralement, une à trois doses de 20 mg de diazépam suffisent.

Emploi de l'échelle de sevrage alcoolique CIWA-Ar

L'échelle CIWA-Ar [link to doc in « Documents and media »] est un instrument validé servant à évaluer la gravité des symptômes de sevrage. Le formulaire peut être rempli en quelques minutes par un prestataire de soins primaires.

Cette échelle à 10 items mesure la sévérité de divers symptômes (dont l'anxiété et les hallucinations) et signes (dont les tremblements et la sudation). Un score de 10 ou plus indique le besoin de benzodiazépines. Le traitement est achevé lorsque le patient a obtenu, deux fois de suite et à au moins une heure d'intervalle, un score inférieur à 8.

Prescription de benzodiazépines pour le sevrage alcoolique

Pour les symptômes de sevrage, les benzodiazépines sont le traitement de première intention car elles sont sûres et efficaces. Le diazépam et les autres benzodiazépines à longue durée d'action pourraient être plus efficaces que les médicaments à brève durée d'action pour la prévention des convulsions et autres complications.

Si le score CIWA-Ar est de 10 ou plus, administrez au patient 20 mg de diazépam oral toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu'à ce que ses symptômes s'atténuent et que son score CIWA-Ar soit inférieur à 8.

Le traitement est terminé lorsque le patient se sent bien, que ses tremblements sont réduits à un minimum et que son score CIWA-Ar est inférieur à 8 deux fois de suite.

S'il est nécessaire de donner au patient du diazépam à prendre chez lui, ne lui donnez pas plus de deux à trois comprimés de 10 mg.

Administrez de la thiamine par voie orale. Si le patient présente un risque élevé d'encéphalopathie de Wernicke (malnutrition, symptômes de sevrage sévères), administrez de la thiamine par voie intraveineuse ou intramusculaire durant trois jours.

Indications pour le transfert de patients à un service d'urgence

Il faut faire hospitaliser d'urgence, pour gestion des symptômes de sevrage alcoolique, tout patient qui se trouve dans l'une des situations suivantes :

  • Le patient se présente avec des symptômes de sevrage sévères (hallucinations ou autres) ou un score CIWA-Ar supérieur à 20.
  • Le patient est pris de convulsions et montre des signes d'imminence de délirium tremens ou de psychose (p. ex., confusion, hallucinations).
  • Le patient montre un signe quelconque d'une affection médicale aiguë (p. ex., fièvre ou dyspnée) ou de toute autre affection ou complication exigeant des examens plus poussés et une prise en charge plus étroite qu'un cabinet médical ne peut offrir.
  • Les scores CIWA-Ar du patient continuent de grimper en dépit de l'application du protocole CIWA-Ar.
  • Le score CIWA-Ar du patient est toujours de 10 ou plus après l'administration de quatre doses de 80 mg de diazépam.
  • Le patient a une tachycardie persistante, avec une fréquence cardiaque supérieure à 120 pulsations per minute et des battements irréguliers.
  • Le patient a des idéations suicidaires.

Fin du traitement en cabinet

Le traitement prend fin lorsque le patient se sent bien, que ses tremblements ne sont plus que légers et que son score CIWA-Ar est inférieur à 8 deux fois de suite.

Renvoyez le patient chez lui si quelqu'un peut l'y conduire ; autrement, faites admettre le patient à un service local de gestion du sevrage.

Si le patient continue à éprouver certains symptômes de sevrage, prescrivez-lui deux ou trois comprimés de 10 mg de diazépam, à prendre toutes les quatre heures. Il est préférable que le médicament soit administré par un tiers (membre de la famille ou ami). Avant de prendre des benzodiazépines, le patient doit s'engager à s'abstenir de boire durant le traitement.

Demandez au patient de revenir pour un suivi le lendemain ou deux jours après.

Services de prise en charge du sevrage

La plupart des patients qui n'ont pas besoin d'intervention médicale supplémentaire pour la prise en charge du sevrage devraient être adressés à des services locaux non médicalisés de gestion du sevrage.

Ces services offrent un endroit sûr aux gens qui essaient de mettre un terme à leur dépendance à une substance quelconque. Les patients peuvent y être admis immédiatement, s'il y a un lit de libre, et ils peuvent y passer jusqu'à cinq jours (et parfois plus).

Les services de prise en charge du sevrage offrent du counseling et un aiguillage vers des traitements. Certains offrent, en ambulatoire, de courts programmes de rétablissement, d'une durée de deux à trois semaines.

Vous pouvez téléphoner à un service de gestion du sevrage pour demander s'il y a des lits de libres, mais les patients doivent téléphoner eux-mêmes au service ou s'y rendre en personne pour faire évaluer leur état.

Prise en charge du sevrage à domicile

La prise en charge à domicile ne doit être envisagée que pour les patients qui répondent à des critères précis. Pour les autres, cette option n'est pas sécuritaire.

Candidats pour la prise en charge du sevrage à domicile

La prise en charge du sevrage à domicile peut être une option efficace et sans danger dans les situations suivantes :

  • Les symptômes de sevrage qu'a déjà connus le patient ont été légers : il s'est récemment abstenu de boire pendant cinq jours ou plus et ses symptômes ne se sont pas aggravés et n'ont pas nécessité de prise en charge médicale.
  • Le patient n'a pas d'antécédents de symptômes de sevrage graves (p. ex., convulsions, délirium tremens, hospitalisation) ni de syndrome de sevrage exigeant une prise en charge médicale.
  • Un proche (conjointe ou conjoint, membre de la famille ou ami-e) a accepté d'administrer les médicaments au patient.
  • Un plan de traitement est en place (p. ex., prise de médicaments pour les troubles de l'usage de l'alcool, services de counseling continus, participation à un groupe de traitement).
  • Le patient et un proche qui lui apporte son soutien ont accepté de se rendre aux urgences en cas d'aggravation des symptômes de sevrage.
  • Le patient a moins de 65 ans et il ne présente pas de comorbidités importantes ni de troubles mentaux graves.
  • Le patient a accepté de ne pas boire durant le traitement médicamenteux.

Protocole de sevrage à domicile

  • Le patient doit prendre son dernier verre entre 18 h et 20 h la veille au soir.
  • Le patient devra prendre une dose de 10 mg de diazépam – qui lui sera administrée par le proche qui a accepté de remplir ce rôle – le lendemain matin, puis toutes les quatre heures, au besoin, pour contrôler les tremblements.
  • Ne prescrivez pas plus de 40 mg de diazépam.
  • Réévaluez l'état du patient le lendemain (par téléphone ou en personne).
  • Le patient devra se rendre à votre cabinet dans les deux ou trois jours qui suivent.

Services de gestion du sevrage extrahospitalier

En certains endroits, on peut demander au service de gestion du sevrage local d'envoyer quelqu'un chez le patient pour superviser le sevrage à domicile et prendre les dispositions nécessaires pour l'instauration d'un traitement en règle, si nécessaire. Pour voir s'il existe un service de gestion du sevrage extrahospitalier près de chez vous, composez le numéro de la Ligne d'aide sur la drogue et l'alcool de ConnexOntario.

Gestion du sevrage aux urgences ou dans un autre service hospitalier

La plupart des patients en sevrage alcoolique peuvent être pris en charge en ambulatoire, mais certains patients doivent être hospitalisés et pris en charge par le service des urgences ou dans le cadre d'un programme de désintoxication médicale. Il s'agit de patients qui ne répondent pas aux critères pour la prise en charge du sevrage en cabinet et qui :

  • ont des antécédents de symptômes de sevrage graves nécessitant une hospitalisation (p. ex., délirium tremens) ;
  • font une consommation très importante d'alcool (c.-à-d., plus de 12 verres par jour) ;
  • ont des antécédents de convulsions de sevrage ;
  • présentent des comorbidités physiques ou mentales importantes ;
  • sont âgés de 65 ans ou plus ;
  • ont des idéations suicidaires ;
  • ne peuvent pas être convenablement surveillés dans votre cabinet, en raison d'un manque de temps ou de locaux adéquats ;
  • ne peuvent pas prendre de diazépam oral.

Le traitement qui est dispensé aux urgences à ces patients comprend souvent une réhydratation intraveineuse, une évaluation psychiatrique et la surveillance des électrolytes, des signes vitaux et de la fonction cardiaque.

Prise en charge du sevrage au service des urgences ou au service de sevrage

La prise en charge hospitalière est très semblable à la prise en charge en cabinet, à ceci près que la surveillance est plus étroite et les examens plus poussés (voir le Tableau 1 : Prise en charge des complications du sevrage alcoolique et le Tableau 2 : Prise en charge du sevrage alcoolique chez les patients atteints d'autres affections médicales aiguës). [add links to docs in « Documents and media »] Voici la marche à suivre :

  • Si le patient a des antécédents de convulsions, administrez-lui du diazépam à raison de 20 mg toutes les heures (minimum de trois doses).
  • Si le patient est âgé de 65 ans ou plus ou s'il est atteint d'insuffisance hépatique, administrez-lui du lorazépam par voie buccale ou sublinguale à raison de 1 ou 2 mg toutes les deux à quatre heures.
  • Veillez à administrer de la thiamine. Si le patient présente un risque élevé d'encéphalopathie de Wernicke (malnutrition, symptômes de sevrage sévères), administrez-lui de la thiamine pendant trois jours, par voie intraveineuse ou intramusculaire.
  • Il serait souhaitable que la désintoxication soit intégrée au plan de traitement du patient et qu'il ait un rendez-vous avec son prestataire de soins habituel ou un médecin spécialisé dans le traitement des dépendances dès le lendemain de sa sortie de l'hôpital.

Complications graves du sevrage alcoolique

Le sevrage alcoolique peut entraîner de graves complications : convulsions, délirium tremens, hallucinations sans délire, déséquilibres électrolytiques et arythmies, notamment. Le syndrome de Wernicke-Korsakoff n'est pas directement causé par le sevrage, mais il peut l'accompagner. Le Tableau 1 présente ces complications et la façon de les prendre en charge.

Le sevrage alcoolique peut aussi être compliqué par d'autres états pathologiques aigus, dont l'encéphalopathie hépatique, la dépression et la pancréatite. Le Tableau 2 décrit le mode de prise en charge du sevrage alcoolique chez les patients atteints de différentes pathologies.

Tableau 1 : Prise en charge des complications du sevrage alcoolique

Complications

Caractéristiques cliniques

Prise en charge

Convulsions

La complication la plus courante

Crise tonico-clonique généralisée, de courte durée

Les convulsions se produisent généralement dans les 2 à 3 jours suivant la dernière consommation, mais elles peuvent survenir dès 12 heures et jusqu'à 7 jours après.

Prévention : 20 mg de diazépam oral toutes les 1 à 2 heures (minimum de 3 doses), même si le score CIWA-Ar est inférieur à 10. (Veillez à ne pas administrer de trop fortes doses de sédatifs, sauf si le patient est sous étroite surveillance – au service des urgences, par exemple.)

La phénytoïne n'est pas efficace.

Une exploration plus approfondie s'impose s'il s'agit d'une première crise chez un patient de plus de 40 ans, s'il y a présence de signes en foyer, si les convulsions sont survenues en dehors de la période usuelle et s'il y a un traumatisme crânien.

Délirium tremens

Survient entre 3 et 5 jours après la dernière consommation et dure plusieurs jours

Survient le plus souvent lorsque le sevrage est consécutif à une intervention chirurgicale ou à une maladie aiguë

Non-reconnaissance des personnes de l'entourage et désorientation temporo- spatiale extrême 

Hallucinations, souvent visuelles, auxquelles croit le patient

Délire paranoïde, agitation

Le délirium tremens s'accompagne parfois de fièvre, sudation, tremblements, vomissements, hypertension ou tachycardie.

Parfois absence de symptômes neurovégétatifs

Souvent plus intense la nuit

Possibilité de mort subite par arythmie provoquée par une hypokaliémie ou un excès de catécholamines.

Peut être évité par l'administration précoce et continue de diazépam (Il faudra souvent administrer plusieurs centaines de mg.)

Évitez les antipsychotiques, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène.

Traitement énergique pour compenser les pertes hydriques et électrolytiques.

Les patients ont souvent besoin d'une personne de garde durant la nuit.

Remplissez le Formulaire 1 si le patient est désorienté et essaie de quitter votre cabinet.

Évitez les contentions dans la mesure du possible.

Envoyez aux urgences les patients dont l'hyperactivité neurovégétative sévère ne répond pas au diazépam et à l'administration IV de lorazépam ou de propofol/barbituriques.

Hallucinations sans délire

Généralement tactiles, ces hallucinations peuvent aussi être auditives ou visuelles

Le patient est bien conscient qu'il s'agit d'hallucinations.

Évitez les antipsychotiques, susceptibles d'abaisser le seuil épileptogène.

Si le patient est en phase aiguë de sevrage, administrez-lui au moins trois doses de diazépam.

Déséquilibres électrolytiques

L'hypokaliémie et l'hypomagnésémie sont courantes.

Elles peuvent provoquer des arythmies.

Établissez les valeurs de départ, faites un suivi quotidien et compensez les pertes tant que les symptômes de sevrage persistent.

Arythmies

Possibilité de tachyarythmie ventriculaire ou supraventriculaire

Plus courantes chez les personnes âgées et celles qui consomment de la cocaïne, et dans les cas d'hypokaliémie ou d'hypomagnésémie, de cardiomyopathie et de symptômes de sevrage sévères

Surveillance de la fonction cardiaque.

Traitez les affections sous-jacentes contributrices, dont l'hypokaliémie. Arrêtez les médicaments susceptibles de provoquer une arythmie cardiaque.

Traitez énergiquement les symptômes du sevrage.

Recherchez la présence éventuelle de cardiomyopathie, surtout si le patient est atteint de cirrhose, car ces deux affections ont tendance à coexister.

Syndrome de Wernicke-Korsakoff

Encéphalopathie de Wernicke, caractérisée par une ataxie et une ophtalmoplégie

Non traitée, l'encéphalopathie entraîne un déficit permanent de la mémoire à court terme (syndrome de Wernicke-Korsakoff).

Diagnostic difficile à établir chez les patients intoxiqués ou en sevrage

Des épisodes subcliniques répétés peuvent favoriser la démence.

Écartez les autres causes d'encéphalopathie ou la perte de mémoire récente.

Injection quotidienne IV de 100 mg de thiamine par pendant trois jours. À titre préventif, injectez 100 mg de thiamine par voie IM pendant trois jours.

N'administrez pas de solution de dextrose par voie IV avant d'avoir administré de la thiamine par voie IM (la thiamine est nécessaire au métabolisme du glucose).

 

Tableau 2 : Prise en charge du sevrage alcoolique chez les patients atteints d'autres affections médicales aiguës

Affections

Caractéristiques cliniques

Prise en charge

Encéphalopathie hépatique

Durant le sevrage alcoolique, les patients qui reçoivent des benzodiazépines ou qui présentent un déséquilibre hydrique et électrolytique ont un risque plus élevé d'encéphalopathie.

Lactulose

Régime à basse teneur en protéines

Faites preuve de prudence lorsque vous administrez des diurétiques.

Évitez les benzodiazépines ; en cas de symptômes de sevrage sévères, administrer 0,5 ou 1 mg de lorazépam et ajustez la posologie avec soin.

Pour pouvoir recevoir une transplantation hépatique, le patient doit suivre un traitement et s'abstenir de consommer de l'alcool pendant six mois (communiquez sans tarder avec l'équipe de transplantation, car les lignes directrices peuvent varier).

Dépression

Très courante chez les personnes alcoolodépendantes

Taux élevé de suicide

Adressez le patient à un psychiatre ou à un spécialiste du traitement des dépendances s'il a des idées de suicide durant le sevrage ou si la dépression persiste après que les symptômes de sevrage ont disparu.

Chirurgie

Intensifie les symptômes de sevrage et accroît le risque de délirium tremens.

Associée à des arythmies post-chirurgicales, à l'infection des plaies et à une hospitalisation plus longue

Dose de charge précoce de diazépam et administration continue, avant l'intervention si possible

Chirurgie programmée : mise en place d'une prise en charge ambulatoire du sevrage alcoolique ; aiguillage vers un programme de traitement des addictions