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Hépatopathie alcoolique

Risque d'hépatopathie alcoolique

En ce qui concerne la consommation d'alcool, il faut conseiller à tous les patients de ne pas dépasser les limites prescrites par les Directives de consommation à faible risque. Les personnes qui font une consommation quotidienne d'alcool importante risquent davantage de contracter une cirrhose que les personnes qui s'adonnent à des beuveries. Dans le cadre d'une étude, les hommes atteints de cirrhose avaient consommé en moyenne 6,2 verres par jour pendant 20 ans et les femmes avaient consommé en moyenne 4,4 verres par jour pendant 9 ans (Stokkeland et coll., 2008).

Il faut conseiller aux patients atteints d'hépatite C de s'abstenir de consommer de l'alcool, car ils présentent un risque nettement plus élevé de cirrhose même s'ils font une consommation modérée d'alcool.

Spectre de l'hépatopathie alcoolique

À la suite d'une agression toxique, les hépatocytes peuvent se régénérer ; en outre, le foie peut continuer à remplir sa fonction même si les cellules hépatiques ont été remplacées en majeure partie par du tissu cicatriciel. Cela explique pourquoi les premiers stades de l'hépatopathie alcoolique sont réversibles et asymptomatiques et pourquoi même les patients atteints de cirrhose avancée peuvent souvent mener une vie normale s'ils abstiennent de consommer de l'alcool.

Stéatose hépatique alcoolique

  • Cette affection est généralement asymptomatique.
  • On observe un durcissement du foie et une augmentation du volume, et cet organe est légèrement sensible au toucher.
  • Une légère élévation des enzymes hépatiques est possible.
  • Cette stéatose souvent réversible avec l'abstinence.

Hépatite alcoolique

  • Légère : souvent asymptomatique, avec élévation des taux d'enzymes hépatiques (deux à trois fois la limite supérieure de la normale).
  • Modérée : présence des symptômes caractéristiques de l'hépatite (fatigue, anorexie, perte de poids, vomissements, ictère, douleur dans le quadrant supérieur droit).
  • Sévère : présence de fièvre, ictère, ascite, hyperdynamie circulatoire et encéphalopathie.
  • Les patients présentant une hépatite alcoolique modérée ou sévère devraient se rendre aux urgences pour des examens et une prise en charge. Chez les personnes présentant une encéphalopathie prononcée, les taux de mortalité vont jusqu'à 50 %.
  • Indicateurs de mauvais pronostic :

o   albumine sérique basse

o   rapport international normalisé (RIN) élevé

o   bilirubine sérique élevée

o   signes d'encéphalopathie

Cirrhose

  • Caractérisée par une destruction irréversible de l'architecture hépatique, et donc de la fonction hépatique, avec possibilité d'élévation des taux d'enzymes hépatiques.
  • Résultats anormaux aux épreuves de la fonction hépatique (c.-à-d., hypoalbuminémie, rapport international normalisé [RIN] élevé).
  • Les patients peuvent présenter une hépatomégalie ou une atrophie du lobe droit du foie avec hypertrophie du lobe gauche (palpable dans la région épigastrique).
  • Possibilité de signes visibles d'hépatopathie chronique (gynécomastie, atrophie testiculaire, angiome stellaire, érythème palmaire, splénomégalie, ascite).
  • Complications (encéphalopathie, ascite, hémorragie par rupture de varices, hypertension portale et péritonite bactérienne subaiguë.

Cirrhose et hépatite

  • Certains patients contractent une hépatite alcoolique concomitante avec élévation des taux d'enzymes hépatiques ; si l'hépatite est sévère, elle peut précipiter l'insuffisance hépatique.
  • Une hépatite chronique ou récurrente accélère la progression vers la cirrhose.

Épreuves de laboratoire et imagerie diagnostique pour l'hépatopathie alcoolique

Gamma glutamyl-transpeptidases (gamma‑GT), volume globulaire moyen (VGM) et plaquettes

  • Un taux élevé de gamma‑GT, une macrocytose et une thrombocytopénie légère indiquent probablement une consommation continue d'alcool, mais pas forcément une hépatopathie chronique.
  • Une macrocytose (avec hématies cibles) peut se produire dans les cas de cirrhose.
  • Une thrombocytopénie persistante ou sévère indique probablement l'existence d'une splénomégalie.

Aspartate aminotransférase (ASAT) et alanine aminotransférase (ALAT)

  • Dans les cas d'hépatite alcoolique, le taux d'ASAT est supérieur au taux d'ALAT (le rapport ASAT/ALAT étant souvent de 2:1).
  • Dans les cas d'hépatite virale, le taux d'ALAT est supérieur au taux d'ASAT.
  • Un taux d'ASAT supérieur à 100 indique la présence d'une hépatopathie alcoolique modérée ou sévère.

Hépatite B et hépatite C

  • Si le taux d'enzymes hépatiques est élevé, il faut écarter la présence d'une hépatite virale (hépatite B ou C).
  • Les gros buveurs ont une prévalence élevée d'hépatite virale.
  • Une hépatite virale chronique aggrave le pronostic d'hépatite alcoolique.

Épreuves de la fonction hépatique : rapport international normalisé, albumine, bilirubine

  • Une élévation du RIN ou de la bilirubine, ou un taux d'albumine abaissé indiquent la présence d'une insuffisance hépatique causée par une cirrhose ou une hépatite alcoolique grave.

Taux d'alcoolémie

  • Au service des urgences, la mesure du taux d'alcoolémie (TA) réalisée en laboratoire peut servir à surveiller le métabolisme de l'alcool ; en cabinet, elle peut servir à confirmer l'intoxication ou à évaluer la dépendance à l'alcool.
  • Un patient qui a acquis une grande tolérance à l'alcool en raison d'une consommation importante d'alcool pourrait ne pas montrer de signes d'ébriété tout en ayant un TA élevé.

Échographie

  • Elle permet généralement de détecter la stéatose hépatique.
  • Les résultats peuvent être normaux, même en présence d'une cirrhose.
  • Des nodularités indiquent la présence d'une cirrhose.
  • Une splénomégalie pourrait indiquer une hypertension portale due à la cirrhose.
  • L'échographie peut être employée pour la détection des ascites et le dépistage des hépatomes.

Endoscopie

  • Elle sert à détecter l'existence de varices et à mesurer la tension portale chez les patients atteints de cirrhose.
  • L'endoscopie permet également de détecter l'existence d'une gastrite, d'une œsophagite ou d'ulcères.

Biopsie du foie

  • Elle permet d'écarter les autres causes d'hépatopathie.
  • La biopsie sert à déterminer l'étendue de la cirrhose avant l'instauration d'un traitement à long terme.

Prise en charge de l'hépatopathie alcoolique

L'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) a publié, pour le traitement de l'hépatopathie alcoolique, des lignes directrices de pratique clinique (en anglais) indiquant les pratiques à privilégier en matière de diagnostic, de traitement et de prévention.

Stéatose hépatique alcoolique

  • Souvent réversible avec l'abstinence d'alcool ou l'adoption de pratiques de consommation à faible risque.
  • Il est courant que la stéatose hépatique ne soit pas d'origine alcoolique (stéatose hépatique non alcoolique). Il faut donc prendre garde à ne pas faire de diagnostic hâtif. Il se peut fort bien, en effet, que cette affection soit liée à l'obésité et qu'une perte de poids règle le problème.
  • Chez 8 à 20 % des patients, la stéatose hépatique évolue en cirrhose.

Hépatite alcoolique

  • Pour établir la gravité de l'atteinte hépatique, employez le système d'évaluation suivant :

Faible risque 

  • L'atteinte hépatique est réversible avec l'abstinence.
  • Le traitement doit comporter un bilan nutritionnel et des soins de soutien.
  • Le traitement, qui est surtout un traitement de soutien, demande souvent une prise en charge des symptômes de sevrage.

Risque important

  • L'hospitalisation est généralement nécessaire, souvent au service des urgences
  • Il est nécessaire de faire un bilan nutritionnel.
  • La prednisolone augmente les chances de survie à court terme dans les cas d'hépatite alcoolique avec encéphalopathie hépatique spontanée, mais elle est contre-indiquée en présence d'insuffisance rénale, de saignements gastro-intestinaux ou d'infection.
  • Prescrivez de la pentoxifylline si les stéroïdes sont contre-indiqués ou en cas d'insuffisance rénale au stade précoce.

Cirrhose

Diagnostic

  • Examen clinique : contours du foie fermes à la palpation, splénomégalie, angiome stellaire ;
  • Examens de laboratoire : RIN élevé, faible taux d'albumine sérique, taux de bilirubine élevé, faible numération plaquettaire (splénomégalie) ;
  • Échographie : La cirrhose est difficile à détecter à l'échographie, mais la splénomégalie confirme l'existence d'une hypertension portale ;
  • Explorations pour écarter d'autres facteurs contributifs : 20 % des patients atteints d'hépatopathie alcoolique présentent une affection aggravante.

Prise en charge

  • Insistez sur l'importance de l'abstinence et de la fidélité au traitement ; la consommation d'alcool, même en petites quantités, peut accélérer la progression de l'atteinte hépatique.
  • Dans les cas de cirrhose, le risque d'hémorragie variqueuse est 10 fois plus élevé chez les patients qui font une grosse consommation d'alcool que chez les patients sobres (Lucey et coll., 2008).
  • Examinez les indications de la transplantation hépatique.

Prescription de médicaments

  • Évitez les médicaments hépatotoxiques, dont l'acétaminophène et les AINS.
  • La plupart des médicaments courants peuvent être prescrits aux patients atteints de cirrhose, mais pour certains médicaments, des ajustements posologiques sont nécessaires. En cas de doute, prenez conseil auprès d'un gastroentérologue.
  • Évitez les benzodiazépines et autres sédatifs, susceptibles de déclencher une encéphalopathie.

Choix des médicaments

  • On peut prescrire du disulfirame et de la naltrexone aux patients atteints d'insuffisance hépatique légère, à condition de surveiller étroitement le taux d'enzymes hépatiques.
  • L'acamprosate est sans danger chez les patients atteints d'insuffisance hépatique grave.

Examens de laboratoire à faire effectuer régulièrement

  • Faites mesurer les taux de bilirubine, de RIN, d'albumine sérique, le taux des ASAT et ALAT et la numération plaquettaire tous les trois à six mois.
  • Faites effectuer une échographie tous les six mois pour suivre la progression de la cirrhose et détecter la présence éventuelle d'hépatome.

Régime alimentaire

  • Tous les patients devraient faire l'objet d'un bilan nutritionnel. La malnutrition protéino-énergétique est associée à des complications graves d'hépatopathie alcoolique et à un mauvais pronostic.
  • Un régime strict peut améliorer l'état nutritionnel et réduire le risque de complications.

Immunisation

Immunisation contre l'hépatite A et l'hépatite B, si nécessaire

Patients atteints d'hépatite C

Traitez les patients, si nécessaire.

Il faut clairement conseiller aux patients de s'abstenir d'alcool, même si leur consommation n'est pas problématique. Ceux qui ne souhaitent pas s'abstenir complètement ne devraient pas prendre plus de un ou deux verres par semaine (Blixen et coll., 2008).

Recours à un spécialiste

  • Adressez le patient à un gastroentérologue expérimenté en matière d'hépatopathie alcoolique et de troubles de l'usage de l'alcool.

Transplantation hépatique

  • Les patients ayant subi une transplantation hépatique ont un faible taux de rechute et un bon taux de survie à long terme.
  • La plupart des programmes de transplantation exigent une abstention préalable de six mois. Néanmoins, les données à l'appui de cette exigence n'étant pas très probantes, vous devriez faire sans tarder les démarches nécessaires pour que les patients soient pris en considération pour une transplantation, de même que vous le feriez pour d'autres patients atteints de décompensation hépatique. Il reviendra à l'équipe de transplantation de déterminer la probabilité que le patient parvienne à s'abstenir d'alcool à long terme.

Gestion des complications de la cirrhose

Prévention de l'hémorragie ou de la récidive hémorragique due à l'hypertension portale

  • Faites effectuer des endoscopies annuelles.
  • Pour les patients porteurs de varices, il convient de prescrire un bêtabloquant non sélectif ou, si nécessaire, de recourir à la ligature des varices par voie endoscopique.

Encéphalopathie hépatique

Caractéristiques cliniques :

  • Stade I : Infraclinique à l'examen médical, le stade I se manifeste par de légers changements révélés par les tests psychométriques. À ce stade, les patients peuvent éprouver de la fatigue, connaître des perturbations du cycle veille/sommeil et des changements de comportement et de personnalité, des troubles de l'attention et une baisse de leurs performances au travail et au volant.
  • Stade II : Astérixis, léthargie.
  • Stade III : Somnolence, confusion, désorientation, diminution des réflexes, rigidité musculaire.
  • Stade IV : Coma.

Causes sous-jacentes possibles 

  • altération de la charge azotée du tractus gastro-intestinal (exemples de causes : augmentation de l'apport en protéines alimentaires, constipation, saignements gastro-intestinaux) ;
  • sédatifs (p. ex., benzodiazépines, opioïdes) ;
  • causes métaboliques (p. ex., hypoxie, déséquilibre électrolytique, déshydratation, hypothyroïdie, hypoglycémie, anémie) ;
  • infections (p. ex., péritonite bactérienne spontanée).

Traitement de l'encéphalopathie chronique de faible gravité

  • Traitez la cause sous-jacente.
  • Faites effectuer un bilan nutritionnel.
  • Évitez les sédatifs et tout particulièrement les benzodiazépines.
  • Faites preuve de prudence à l'égard de l'administration de diurétiques pour éviter la déshydratation et un déséquilibre électrolytique.
  • Prescrivez de la lactulose (un laxatif osmotique) : de 30 à 45 ml trois ou quatre fois par jour jusqu'à ce que le patient ait deux ou trois selles molles par jour.

Ascite

Diagnostic :

  • Augmentation de la masse abdominale ; diagnostic confirmé par examen clinique et échographie.

Traitement :

  • Recommandez un régime hyposodé.
  • Prescrivez des diurétiques (spironolactone, furosémide). Sachez toutefois qu'une diurèse excessive peut causer une encéphalopathie et d'autres complications). Faites preuve de prudence en prescrivant du furosémide et évitez l'usage de diurétiques en l'absence d'œdème du pied.
  • Instaurez la spironolactone à raison de 25 mg deux fois par jour et, si la réponse est insuffisante au bout de cinq jours, portez la dose à 50 mg deux fois par jour ou ajoutez un second diurétique.
  • Les bêtabloquants non sélectifs (prescrits pour le traitement des varices œsophagiennes) accroissent le risque de mortalité.