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Médicaments pour les troubles de l’usage de l’alcool

Quand recommander la prise de médicaments

Les prestataires de soins primaires devraient systématiquement offrir de prescrire des médicaments pour les troubles de l'usage de l'alcool moyens et sévères, même si les patients ne souhaitent pas entreprendre de traitement psychosocial en bonne et due forme.

Des méta-analyses ont montré que deux médicaments – la naltrexone et l'acamprosate – étaient susceptibles de réduire la fréquence et l'intensité des beuveries et d'accroître les taux d'abstinence (Baser et coll., 2011 ; Jonas et coll., 2014 ; Miller et coll., 2011 ; Rösner et coll., 2010a, 2010b). Et des études cliniques ont montré que le disulfirame n'était efficace que lorsque les patients le prenaient sous la supervision de leur conjointe/conjoint ou pharmacien (Jorgensen et coll., 2011).

Thiamine

Il est important de prescrire de la thiamine aux patients qui consomment de l'alcool en excès, car cela peut résulter en une carence en thiamine, qui peut elle-même provoquer des lésions cérébrales.

Prescrivez de la thiamine à tous les patients qui continuent à boire ou qui reçoivent des soins dans le cadre d'un sevrage alcoolique. Les données disponibles ne permettent pas de déterminer la dose appropriée (Day et coll., 2013), mais la plupart des médecins prescrivent un minimum de 200 mg par voie orale. Les patients qui présentent un risque élevé d'encéphalopathie de Wernicke devraient recevoir, durant trois jours, des injections intramusculaires ou intraveineuses de thiamine.

Médicaments pour la prise en charge des troubles de l'usage de l'alcool

Trois médicaments sont approuvés pour le traitement des patients aux prises avec des troubles de l'usage de l'alcool dans le cadre des soins primaires :

  • la naltrexone
  • l'acamprosate
  • le disulfirame

Le mode d'action et les indications de ces médicaments figurent dans le document Médicaments pour les troubles de l'usage de l'alcool (TUA) [link to doc in « Documents and media »]. Les préférences du patient, les effets secondaires, le coût et la disponibilité sont aussi des facteurs à prendre en compte pour le choix du médicament.

La plupart des provinces et territoires du Canada ne remboursent la naltrexone ou l'acamprosate que si les médecins soumettent une demande en ce sens. En Ontario, par exemple, les médecins doivent soumettre la demande au ministère de la Santé et des Soins de longue durée en vertu du Programme d'accès exceptionnel ou PAE (Exceptional Access Program [EAP] – formulaire bilingue).

Naltrexone

La naltrexone aide les gros buveurs et les personnes qui s'adonnent à des beuveries à se passer d'alcool. Il s'agit d'un médicament de première intention que l'on peut prescrire aux patients qui boivent.

Parmi les contre-indications de la naltrexone figurent l'usage d'opioïdes et les troubles hépatiques importants.

Avant l'instauration du traitement et durant celui-ci, il convient de mesurer le taux d'enzymes hépatiques. Ne prescrivez pas de naltrexone si ce taux est trois fois plus élevé que la limite supérieure de la normale et arrêtez la naltrexone si le taux d'enzymes hépatiques atteint le triple de la valeur de départ du patient.

La dose initiale est de 25 mg par jour durant trois jours (ceci pour minimiser les dérangements gastro-intestinaux). Cette dose est ensuite portée à 50 mg par jour, puis éventuellement augmentée jusqu'à un maximum de 150 mg pour obtention d'une efficacité suffisante.

En Ontario, il faut que les patients aient reçu un diagnostic de dépendance à l'alcool et qu'ils reçoivent des services de counseling pour pouvoir bénéficier de la couverture du PAE.

Acamprosate

L'acamprosate n'est efficace que pour parvenir à la sobriété et non pour réduire la consommation excessive d'alcool. Avant de commencer à en prendre, les patients doivent s'abstenir d'alcool durant plusieurs jours.

L'acamprosate est contre-indiqué en présence d'insuffisance rénale grave.

L'acamprosate doit être administré à raison de 666 mg trois fois par jour, dose qui doit être ajustée chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée ou en sous-poids.

En Ontario, il faut que les patients aient reçu un diagnostic de dépendance à l'alcool, qu'ils n'aient pas bu une goutte d'alcool pendant au moins quatre jours, qu'ils reçoivent des services de counseling et qu'ils ne présentent aucune contre-indication à la naltrexone ou à ses effets secondaires pour pouvoir bénéficier de la couverture du PAE.

Disulfirame

Le disulfirame est efficace pour parvenir à la sobriété quand il est pris sous supervision – que ce soit celle du pharmacien, de la conjointe ou du conjoint, ou du parrain AA.

Le disulfirame est contre-indiqué aux femmes enceintes et aux personnes âgées, ainsi qu'aux patients qui prennent du métronidazole ou qui sont atteints de cardiopathie, d'insuffisance hépatique, de psychose ou de dysfonctionnement cognitif.

Il convient de mesurer le taux d'enzymes hépatiques avant l'instauration du disulfirame, puis deux semaines après et tous les trois mois par la suite.

Avant de commencer à prendre du disulfirame, les patients doivent s'abstenir d'alcool durant plusieurs jours et ils ne peuvent pas boire pendant qu'ils prennent ce médicament, car ils s'exposeraient à des réactions graves.

Au nombre des effets secondaires du disulfirame figurent l'hépatite, la neuropathie, la dépression et la psychose.

Le disulfirame n'étant plus commercialisé au Canada, on ne peut se le procurer que dans des pharmacies galéniques ou en ligne.

Autres médicaments

Plusieurs médicaments sont employés de façon non conforme pour le traitement du trouble de l'usage de l'alcool moyen ou sévère, notamment le topiramate, le baclofène, l'ondansétron et la gabapentine. Les connaissances pour cette indication étant bien plus limitées que celles relatives aux médicaments précités, on les considère comme des médicaments de deuxième intention. Pour ce qui est de la gabapentine, il existe des preuves à l'appui de son efficacité durant les six premières semaines d'abstinence, soit la période de sevrage subaigu.

Remarque : les auteurs de la présente trousse à outils ont fait leur possible pour garantir l'exactitude des renseignements à propos de chaque médicament ; les médecins doivent toutefois se référer à la monographie du fabricant avant de prescrire tout médicament cité.

Comment inciter les patients à prendre leurs médicaments tels que prescrits

Adoptez la même conduite que pour inciter les patients à prendre des ISRS pour la dépression :

  • Expliquez que le trouble de l'usage de l'alcool est une maladie qui comporte à la fois des aspects biologiques et psychiques.
  • Expliquez que pour de nombreux patients, les médicaments constituent une part essentielle du traitement.
  • Demandez aux patients, lors de chaque visite, s'ils prennent bien leurs médicaments.
  • Veillez à ce que les patients ne se trouvent pas à court de médicament. 

Managing alcohol problems: Online course:

  • consists of five self-directed modules that cover identification, assessment and treatment
  • includes case scenarios, interactive review questions, end of module quizzes
  • accredited event: College of Family Physicians of Canada and Royal College of Physicians & Surgeons of Canada

Developed for health care providers by the Centre for Addiction and Mental Health.

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