Arrêt progressif de l’opioïde chez les patients présentant un risque élevé de toxicomanie​

Quand l'arrêt progressif d'un opioïde est-il indiqué ?

• Le patient continue à signaler une douleur intense malgré l'essai en règle de deux ou trois opioïdes différents.
• Le traitement opioïde a entraîné des complications (p. ex., humeur dépressive, apnée du sommeil, sédation).
• Le patient continue d'afficher des comportements anormaux relativement à la prise de médicaments, et ce, en dépit de la prescription d'une dose raisonnable et de la modification de l'intervalle de renouvellement d'ordonnance.

Il a été bien établi que dans ces circonstances, l'arrêt progressif de l'opioïde est associé à une amélioration de l'humeur et des capacités fonctionnelles et à une diminution de la douleur (Baron et McDonald, 2006 ; Crisostomo et coll., 2008 ; Hooten et coll., 2007).

Comment procéder pour l'arrêt progressif d'un opioïde ?*

Précautions à prendre dans le cadre d'un traitement ambulatoire

• Grossesse : Les symptômes de sevrage aigu sévère ont été associés à des naissances prématurées et à des fausses-couches.
• États médicaux et psychiatriques instables pouvant être aggravés par l'anxiété : Le sevrage opioïde n'a pas de conséquences médicales graves, mais il peut provoquer une grande anxiété et des insomnies.
• Toxicomanie envers les opioïdes (patients s'en procurant auprès de plusieurs médecins ou sur le marché clandestin) : Lorsque les patients sont traités en ambulatoire, il y a peu de chances que l'arrêt progressif de l'opioïde donne des résultats satisfaisants s'ils se procurent régulièrement des opioïdes ailleurs. Il est généralement préférable que ces patients soient pris en charge dans le cadre d'un programme de traitement agoniste opioïde (méthadone ou buprénorphine).
• Médicaments concomitants : Évitez les hypnotiques sédatifs, et tout particulièrement les benzodiazépines, car le risque d'abus de ces substances est plus élevé durant l'arrêt progressif d'un opioïde.

Protocole pour l'arrêt progressif d'un opioïde

Avant de commencer :

• Expliquez bien au patient que l'objectif de l'arrêt progressif est qu'il se sente mieux : qu'il s'agit de diminuer l'intensité de la douleur, d'améliorer son humeur et ses capacités fonctionnelles.
• Ayez une entente de traitement détaillée.
• Soyez prêt à fixer des rendez-vous de suivi fréquents et à dispenser du counseling de soutien.
• Indiquez le type d'opioïde, le schéma posologique et l'intervalle de renouvellement des ordonnances.
• Prescrivez de la morphine à libération prolongée, si possible.
• Prescrivez un schéma posologique strict (pas de prise du médicament selon les besoins).
• Prévoyez des intervalles de renouvellement d'ordonnances courts (renouvellement tous les jours, tous les deux jours ou une fois par semaine, selon le degré de contrôle du patient sur son usage d'opioïdes) et ne renouvelez pas l'ordonnance si le patient se trouve à court.
• Conservez le même schéma posologique quotidien aussi longtemps que possible (p. ex., 3 x / j).

À quelle fréquence effectuer les diminutions de dose ?

• ·La fréquence est variable. Elle peut aller de la diminution de 10 % de la dose quotidienne totale une fois par jour à la diminution de 10 % de la dose quotidienne totale toutes les semaines ou toutes les deux semaines.
• ·Il est recommandé de procéder lentement avec les patients que les diminutions de dose préoccupent, ceux qui pourraient avoir une dépendance psychique aux opioïdes, ceux qui ont des comorbidités cardio-respiratoires et ceux qui indiquent une préférence pour un arrêt très progressif.
• ·Une fois que la dose prescrite a atteint un tiers de la dose originale, diminuez la fréquence d'ajustement à la moitié de la fréquence antérieure ou moins.
• ·Maintenez la dose lorsque cela s'avère nécessaire : Il faut maintenir la dose ou l'augmenter si, lors de l'arrêt progressif, le patient éprouve des symptômes de sevrage sévères, une aggravation importante de la douleur, une altération marquante de l'humeur ou une diminution de ses capacités fonctionnelles.

Passage à la morphine

• Envisagez le passage à la morphine si le patient semble avoir une dépendance à l'oxycodone ou à l'hydromorphone.
• Calculez la dose équivalente de morphine [link to « Table de conversion des analgésiques opioïdes oraux »  in « Documents and media »].
• Commencez par prescrire la moitié de cet équivalent (la tolérance à un certain opioïde ne se transmet pas entièrement à un autre opioïde).
• Augmentez ou réduisez la dose afin de soulager les symptômes sans provoquer de sédation.

Suivi durant l'arrêt progressif

• Donnez au patient des rendez-vous fréquents durant l'arrêt progressif de l'opioïde (p. ex., rendez-vous hebdomadaires).
• Lors de chaque rendez-vous, enquérez-vous de la douleur éprouvée par le patient et des symptômes de sevrage, ainsi que des avantages possibles de la diminution de dose aux plans de la douleur et de l'humeur, de l'énergie et de la clarté d'esprit.
• Faites effectuer des tests de dépistage urinaire de drogue pour vérifier que le patient adhère bien au traitement.

Fin de la phase d'arrêt progressif

• Il faut généralement compter entre deux ou trois semaines et trois ou quatre mois pour parvenir à l'arrêt complet.
• Pour les patients qui ne parviennent pas à s'arrêter complètement, il est possible de maintenir une faible dose, à condition que leur humeur et leurs capacités fonctionnelles s'améliorent et qu'ils respectent l'entente de traitement.

* Cette partie, reproduite avec la permission du NOUGG (National Opioid Use Guideline Group), est tirée de la ligne directrice Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain © 2010 (traduction libre).

Table de conversion des analgésiques opioïdes oraux*
Cette table de conversion est basée sur des doses orales pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse. Les chiffres sont basés sur le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, 2008) ainsi que sur une revue systématique de la littérature effectuée par Pereira (2001). La littérature présente de grandes disparités. Les équivalences fournies renvoient à la puissance analgésique des opioïdes oraux et non à leurs effets psychoactifs ni à leur efficacité pour le soulagement des symptômes de sevrage.
1. Équivalences avec 30 mg de morphine orale
	Équivalence avec une dose de morphine orale de 30 mg	Pour la conversion en morphine orale, multipliez par :	Pour la conversion à partir de la morphine orale, multipliez par :
Morphine	30 mg	1	1
Codéine	200 mg	0,15	6,67
Oxycodone	20 mg	1,5	0,667
Hydromorphone	6 mg	5	0,2
Mépéridine	300 mg	0,1	10
Méthadone, buprénorphine et tramadol	L'équivalence avec la morphine n'a pas été établie de façon fiable

 

2. Équivalences entre la morphine orale et le fentanyl transdermique
Fentanyl transdermique †	60 à 134 mg de morphine = 25 mcg/h
	135 à 179 mg de morphine = 37 mcg/h
	180 à 224 mg de morphine = 50 mcg/h
	225 à 269 mg de morphine = 62 mcg/h
	270 à 314 mg de morphine = 75 mcg/h
	315 à 359 mg de morphine = 87 mcg/h
	360 à 404 mg de morphine = 100 mcg/h
† Il existe des timbres à 12, 25, 50, 75 et 100 mcg/h, mais le timbre à 12 mcg/h est généralement employé pour les ajustements de dose plutôt que pour l'instauration du traitement par fentanyl. * Tableau adapté de la ligne directrice Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain © 2010 et reproduit avec la permission du NOUGG (National Opioid Use Guideline Group).