Prescription d’opioïdes à des patients présentant un risque élevé de toxicomanie​

Certains patients qui présentent un risque élevé de toxicomanie (p. ex., patients ayant des antécédents de maladie mentale grave ou de toxicomanie à des substances non opioïdes) pourraient malgré tout bénéficier d'un essai de traitement aux opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse, à condition qu'ils aient une douleur nociceptive ou neuropathique bien définie qui n'a pas répondu à des analgésiques non opioïdes.

Minimisation des conséquences néfastes

Pour minimiser les conséquences néfastes chez les patients présentant un risque élevé de toxicomanie, employez les stratégies suivantes :

• Informez les patients des risques des opioïdes et de leur usage sécuritaire. Veillez également à ce que les patients aient des attentes raisonnables au sujet du soulagement que les opioïdes peuvent leur procurer (les opioïdes ne peuvent qu'atténuer la douleur, pas la faire disparaître).
• Commencez par prescrire un opioïde faible (p. ex., codéine ou tramadol) et une faible dose, que vous augmenterez progressivement par la suite.
• Pour l'augmentation graduelle des doses, suivez les directives établies.
• En établissant les ordonnances, veillez à ce que le médicament soit dispensé en petites quantités (p. ex., tous les jours, tous les deux jours ou une fois par semaine). Cela permettra au pharmacien de faire des vérifications fréquentes, réduisant ainsi le risque que le patient se trouve trop tôt à court de médicament ou qu'il le détourne.
• Faites un suivi régulier au moyen d'investigations cliniques et faites effectuer tests de dépistage urinaire de drogue, au besoin.
• Prévoyez une « voie de sortie » : ce que vous ferez si le patient ne répond pas au traitement comme prévu, si le traitement a des effets secondaires importants ou si le patient affiche, de façon persistante, des comportements anormaux relatifs à la prise des médicaments.
• Établissez une entente de traitement écrite. Voyez le modèle d'entente (en anglais) tiré de la Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (Ligne directrice canadienne sur l'usage sécuritaire et efficace des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse).
• Faites effectuer des tests de dépistage urinaire de drogue réguliers – une fois par semaine au début, puis moins fréquemment par la suite si le patient n'affiche pas de comportements anormaux relativement à la prise des médicaments.

Recommandations de sécurité importantes

Veillez à ce que les patients comprennent bien l'importance de ces recommandations concernant la prise des opioïdes :

• Il est dangereux de prendre une dose supérieure à la dose prescrite.
• Conserver les médicaments en lieu sûr, en veillant à ce que nul autre n'y ait accès, en particulier les adolescents ou les jeunes adultes vivant sous le même toit. Une dose sans danger pour le patient pourrait être dangereuse ou même fatale pour une personne qui n'a pas de tolérance acquise au médicament.
• Ne pas prendre d'alcool ni de sédatifs (p. ex., benzodiazépines ou dimenhydrinate [Gravol]) quand on est sous opioïdes.
• Après une augmentation de dose, s'abstenir de conduire tant qu'on n'a pas mesuré l'effet de la nouvelle dose sur la vigilance.
• Recommandation aux membres de la famille : Appeler le médecin traitant ou les services d'urgence si le patient montre de la somnolence, un signe de surdose. Cette recommandation est particulièrement importante en début de traitement, durant la phase d'ajustement posologique.

Suivi des patients à risque élevé

Durant la phase initiale d'ajustement posologique, faites un suivi fréquent des patients.

Interrogez-les patients sur les questions suivantes et incluez vos propres observations. Mnémonique : pensez à ACHES, qui signifie « douleurs » en anglais.

Activité : « Menez-vous une vie plus ou moins active depuis votre dernier rendez-vous ? » (L'analgésie devrait avoir un effet positif sur l'activité du patient.)

Comportements anormaux : « Changez-vous la forme du médicament pour le prendre ? » « Vous arrive-t-il de prendre une dose supérieure à la dose prescrite ? »

Humeur : « Comment est votre humeur ? » (L'analgésie devrait avoir un effet positif sur l'humeur.)

Effets indésirables : « Êtes-vous plus porté à la somnolence que d'habitude ? » « Avez-vous un problème de constipation ? »

Soulagement de la douleur : « Quelle est l'efficacité analgésique du médicament ? » (évaluation à l'aide d'une échelle en 11 points : de 0 à 10). (Sachez que pour ce qui est de la gestion de la douleur chronique non cancéreuse, une réduction de la douleur de 30 %, soit deux points sur une échelle en 11 points, est considérée comme appréciable [NOUGG (National Opioid Use Guideline Group), 2010].

Envisagez de faire subir au patient des tests réguliers de dépistage urinaire de drogue et de faire un décompte des comprimés ou timbres utilisés.