Prise en charge de la douleur chronique doublée d’une toxicomanie envers les opioïdes​

Prescription continue d'opioïdes pour les personnes souffrant d'une toxicomanie

Des études de cohorte et une étude à répartition aléatoire ont montré qu'il peut être efficace de prescrire des opioïdes aux patients souffrant de douleur chronique et présentant une toxicomanie envers les opioïdes, en autant que des mesures de contrôle minutieuses et un suivi étroit sont en place (Chelminski et coll., 2005 ; Currie et coll., 2003 ; Jamison et coll., 2010 ; Manchikanti et coll., 2006 [a], 2006 [b] ; Wiedemer et coll., 2007).

Les données à l'appui de la prescription continue des opioïdes sont toutefois limitées : les interventions n'ont pas été effectuées dans des établissements de soins primaires, mais dans des cliniques pluridisciplinaires employant des infirmières, des internes et des pharmaciens ; en outre, des taux élevés d'abandon de traitement ont été enregistrés dans ces études.

La prescription d'opioïdes doit être considérée comme un essai thérapeutique à durée limitée (p. ex., trois à quatre mois).

Si le patient n'adhère pas au traitement ou si les comportements anormaux persistent, le médecin doit arrêter de prescrire le médicament, s'il y a lieu, ou procéder à l'arrêt progressif du médicament et aiguiller le patient vers un traitement à la méthadone ou à la buprénorphine. La méthadone et la buprénorphine sont efficaces contre la douleur chronique et la toxicomanie, et ces traitements facilitent le suivi et les interventions.

Décidez s'il y a lieu de continuer à prescrire des opioïdes

Ne continuez à prescrire des opioïdes que si :

• vous connaissez bien le patient et avez la certitude raisonnable que vous pouvez lui faire confiance pour vous dire la vérité s'il fait un usage abusif d'opioïdes ;
• le patient souffre de douleur nociceptive ou neuropathique qui exige souvent ou généralement un traitement aux opioïdes ;
• le patient ne se procure pas d'opioïdes sur le marché clandestin, auprès d'amis ou auprès d'autres médecins ;
• le patient ne s'injecte pas les comprimés oraux ni ne les prend sous forme de poudre ;
• le patient n'a pas de toxicomanie présente à l'alcool, à la cocaïne ou à d'autres drogues.

Précautions à prendre pour la prescription d'opioïdes à des patients atteints de douleur chronique et présentant une toxicomanie

Lorsqu'on prescrit des opioïdes à un patient atteint de douleur chronique et présentant une toxicomanie envers les opioïdes, il convient de prendre les précautions suivantes :

• Établir une entente de traitement écrite.
• Prescrire de petites quantités de médicament à la fois et prévoir des renouvellements fréquents d'ordonnances (p. ex., tous les jours, tous les deux jours ou deux fois par semaine).
• Prévoir des examens cliniques et des tests de dépistage urinaire de drogue fréquents et faire le décompte des comprimés ou timbres utilisés.
• Faire passer le patient à une formulation à libération prolongée.
• Prescrire un opioïde différent de celui que le patient utilise actuellement de façon inappropriée ou de celui dont il est dépendant.
• Arrêter progressivement l'opioïde si le patient prend plus de l'équivalent de 200 mg de morphine par jour.
• Aiguiller le patient vers un traitement par opioïde agoniste si les comportements anormaux relativement à la prise des médicaments persistent en dépit des mesures de précaution.

Soutien pour la prise en charge des patients atteints de douleur chronique et souffrant de toxicomanie

Les cliniques de prise en charge totale de la douleur disposent de spécialistes de la douleur, de professionnels en santé mentale et, parfois, de spécialistes en toxicomanie. Ces spécialistes emploient diverses stratégies, dont la thérapie cognitive, la pharmacothérapie et des modalités physiques. Malheureusement, en Ontario, il existe peu de cliniques offrant des services complets de gestion de la douleur.

Les médecins spécialisés dans le traitement de la toxicomanie peuvent évaluer l'état des patients aux prises avec la douleur et une toxicomanie envers les opioïdes, leur prodiguer des conseils, les suivre et les aiguiller vers des traitements appropriés. Ils peuvent également instaurer un traitement par méthadone ou buprénorphine, si cela est indiqué.