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Traitement : Pharmacothérapie

Les médicaments constituent le traitement le plus courant des troubles anxieux. Ils peuvent cependant être coûteux et entraînent tous des effets indésirables.

Les médicaments dont l'utilisation pour les troubles anxieux est basée sur des données probantes sont classés en trois groupes : 

  • antidépresseurs
  • anxiolytiques 
  • autres agents psychotropes principalement utilisés pour potentialiser les effets des antidépresseurs. 

Antidépresseurs

Tous les antidépresseurs se sont montrés efficaces, à des degrés divers, pour réduire les symptômes des troubles anxieux. (voir Tableau 4.2 : « Antidépresseurs de première et deuxième intentions, indications, doses et mises en garde »

  • Les ISRS et IRSN sont efficaces pour traiter le trouble panique, l'anxiété sociale (phobie sociale), le trouble obsessionnel-compulsif, le trouble stress post-traumatique et l'anxiété généralisée. 
  • Il existe des données probantes concernant l'efficacité des IRSNA.
  • Les ADT et les IMAO/IRMAO sont efficaces, mais en général moins bien tolérés que les ISRS ou les IRSN; ils sont donc réservés pour un choix thérapeutique ultérieur. 

Dosage

Dans le traitement des troubles anxieux, tous les antidépresseurs doivent être instaurés à une dose très faible. Les patients anxieux peuvent en effet présenter une intolérance marquée aux effets indésirables de type agitation ou acathésie qui peuvent survenir en début de traitement. Il est souvent nécessaire de prescrire des doses de fluoxétine et d'escitalopram aussi faibles que 5 mg par jour.

Utilisez la plus petite dose offerte d'IRSN (p. ex., 37,5 mg de venlafaxine par jour). Malgré ce début avec une dose très faible, la dose efficace finale est généralement la même, voire plus importante, que pour une dépression majeure.

Les troubles anxieux nécessitent souvent un traitement prolongé avant que les résultats visés soient atteints. Il vaut mieux commencer avec une dose faible et l'augmenter progressivement sur une longue période de temps, que confronter les patients à des doses qu'ils ne peuvent pas tolérer, ce qui conduit souvent à des changements de médicaments.

Absence de réponse au traitement

Si le premier ISRS ou IRSN reste sans effet à l'issue de huit semaines de traitement, arrêtez-le peu à peu et utilisez-en un autre. Si deux médicaments de ce type restent sans effet, il peut être indiqué d'orienter le patient vers un spécialiste. Dans les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), envisagez un passage à la clomipramine en gardant à l'esprit les précautions habituelles des tricycliques (par ex., arythmies cardiaques, risque de crise épileptique, risque de suicide). Si le bienfait qu'en tire le patient n'est que partiel, envisagez d'ajouter un autre agent thérapeutique.

Durée

La durée globale d'un traitement médicamenteux des troubles anxieux est d'un an ou plus, suivie d'une administration à doses lentement dégressives. Un grand nombre de patients rechutent durant la phase de sevrage. Le taux de rechute est moindre quand le traitement comporte une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), ou quand celle-ci est introduite durant le sevrage progressif.

Anxiolytiques

Les benzodiazépines sont efficaces dans la plupart des troubles anxieux, mais ne procurent pas beaucoup d'avantages dans le TOC. Il faut être prudent dans le trouble de stress post-traumatique en raison des taux très élevés de troubles comorbides à type d'utilisation de substances. Il est conseillé d'éviter les benzodiazépines dans les troubles stress post-traumatiques aigus.

La dépendance est un problème important. Les exacerbations d'anxiété entre les doses peuvent être confondues avec une aggravation du trouble initial. Pour ce qui concerne les benzodiazépines, passez un contrat avec le patient quant à la date d'arrêt du traitement. Pour un nouveau patient, la limite proposée est de six à huit semaines d'utilisation de benzodiazépines, coadministrées avec un antidépresseur qui sera poursuivi tandis que les doses de benzodiazépines seront progressivement diminuées.

La buspirone peut être utile dans l'anxiété généralisée et pour augmenter le traitement antidépresseur. Elle ne comporte pas les effets thérapeutiques aigus des benzodiazépines. 

Agents potentialisateurs

Un grand nombre d'agents peuvent être utilisés pour potentialiser les effets des antidépresseurs sur les troubles anxieux. Les antipsychotiques atypiques renforcent l'amélioration obtenue avec les traitements antidépresseurs. Dans les TOC les données sont probantes quant à l'ajout d'halopéridol ou de rispéridone à faible dose (0,5 mg une ou deux fois par jour) à un ISRS ou un IRSN. Cette combinaison est particulièrement efficace sur les tics.

Dans les cas où il existe une comorbidité, le trouble anxieux s'associant à un second trouble, il peut être très utile d'ajouter au traitement contre l'anxiété un médicament traitant le second trouble (p. ex., ISRS/IRSN plus anticonvulsivant pour un trouble anxieux associé à un trouble bipolaire, ISRS/IRSN plus stimulant pour un trouble comorbide hyperactivité/déficit de l'attention).

Les antipsychotiques atypiques ont fait l'objet d'études approfondies comme monothérapie des troubles anxieux, mais ils ne sont pas approuvés dans cette indication au Canada. 


 

 

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