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Démence : Évaluation de l’altération cognitive

Tous les patients chez lesquels on soupçonne une démence doivent être examinés au plan physique, en particulier subir un examen neurologique de dépistage. Leur évaluation doit également comporter une revue de leurs médicaments. 

Tests rapides de dépistage cognitif

Il est recommandé ici d'utiliser des tests de dépistage réalisables qui peuvent permettre au médecin de tester les diverses fonctions cérébrales tout en mettant en évidence les modifications précoces et les modifications au cours du temps.

Cette section décrit un test de dépistage standard, le Mini-Mental State Examination (MMSE), et un test de dépistage rapide appelé le Mini-Cog. Elle énumère également d'autres tests standardisés recommandés pour évaluer une démence.

Mini-Mental State Examination

Le MMSE (Folstein et coll., 1975) est un test à 11 items dont l'administration nécessite de cinq à 10 minutes :

  • notation : le score seuil proposé de 24 ou moins sur 30 devrait alerter quant à une possible démence.
  • résultat influencé par l'âge et le niveau d'études
  • items les plus sensibles pour détecter la démence : la date (particulièrement l'année), le rappel de mots, l'intersection de pentagones
  • avantages : items familiers et test relativement court à administrer
  • désavantages : test plus long à réaliser que les tests similaires; envisage un nombre limité de domaines cognitifs (accent moindre sur la mémoire et les fonctions exécutives); n'est pas souvent sensible à une modification cognitive précoce.

Mini-Cog

Le Mini-Cog (Borson et coll., 2000) combine le rappel de trois mots et le dessin d'une horloge 

  • Faites d'abord enregistrer au patient les trois mots : « Je vais vous dire trois mots. Je souhaite que vous me les répétiez ». Dites aussi au patient qu'il devra les répéter plus tard quand cela lui sera demandé.
  • Puis administrez le test du dessin d'horloge (voir ci-dessous) pour distraire le patient des trois mots qu'il doit se rappeler. La notation du dessin d'horloge est semblable à la notation du Mini-Cog décrite ci-dessous.
  • Demandez au patient de redire les trois mots.

Test du dessin d'horloge

Ce test à item unique nécessite d'une à deux minutes :

  • Test : Veuillez dessiner une horloge et écrire l'heure de 11 h 00 passée de 10 minutes ».
  • Notation : juste (parfait ou presque parfait) ou faux à l'inspection; toute horloge fausse doit faire suspecter une démence et entraîner une évaluation plus approfondie.
  • Avantages : pas influencé par l'âge ou le niveau d'études; facile, très rapide, et acceptable par la plupart des patients; donne, dans une certaine mesure, une idée des fonctions visuospatiales et exécutives.
  • Désavantages : ne met pas à l'épreuve la mémoire et les capacités langagières.
  • Recommandé ici pour la détection et la surveillance, y compris de l'état confusionnel (delirium).

Notation du Mini-Cog

Notation préconisée pour le Mini-Cog :

  • le rappel différé de trois mots sur trois est la norme; zéro mot sur trois indique une démence probable;
  • si rappel d'un ou deux mots sur les trois et test du dessin d'horloge normal, il n'y a pas de démence; mais si le dessin d'horloge est faux, il existe une démence.

Le Mini-Cog doit être envisagé comme un outil de dépistage cognitif pour les soins primaires. Il faut cependant noter que ce test n'a pas été autant évalué que le MMSE ou le test d'évaluation cognitive de Montréal (Montreal Cognitive Assessment ou MoCA, voir ci-dessous).

Test des noms d'animaux

Il s'agit d'un test de production de mots (fluidité verbale) dont l'administration nécessite une minute :

  • Demandez aux patients de nommer autant d'animaux à quatre pattes qu'il leur est possible en une minute.
  • Expliquez-leur que le test n'est pas un concours et qu'ils ont une minute pour le faire à partir du moment où ils prononcent le premier mot. 
  • Les personnes atteintes de démence sont 25 fois plus susceptibles de nommer moins de 10 animaux durant la minute accordée.

Évaluation cognitive de Montréal (MoCA)

La MoCA (Nasreddine et coll., 2005) est un test à 11 items dont l'administration nécessite de 10 à 15 minutes :

  • notation : le score total est de 30 (comme pour le MMSE); 26 à 30 = vraisemblablement normal; 20 à 25 = altération cognitive légère probable ou démence précoce; < 20/30 = suspicion de démence.
  • bon test de surveillance à partir du moment où des anomalies sont trouvées au test du dessin d'horloge ou au Mini-Cog, ou chez les individus qui se plaignent au plan cognitif, mais ont des scores normaux aux examens rapides de dépistage. 
  • Les tests et leurs instructions d'administration sont offerts en ligne dans de multiples langues; ils comprennent un ajustement en fonction du niveau d'études (www.mocatest.org).
  • Avantages : gratuit, facile d'accès, et offert en plus de 20 langues; sensible vis-à-vis de la démence et de l'altération cognitive moyenne; teste les fonctions exécutives de manière détaillée et comprend une section plus rigoureuse pour tester la mémoire; comporte également un trail-making test pour évaluer la sécurité au volant; très utile en soins primaires.
  • Désavantages : nécessite plus de temps que les autres tests; peut déclencher une frustration chez les patients qui présentent une altération cognitive plus évoluée.

Tests de dépistage au laboratoire

Les tests de laboratoire de routine doivent inclure:

  • formule sanguine complète
  • électrolytes sériques
  • calcium sérique
  • TSH et glucose.

Les investigations supplémentaires éventuellement utiles pour dépister une démence incluent l'évaluation de la fonction rénale et des enzymes hépatiques, ainsi qu'un ECG.

Indications de la neuro-imagerie

La neuro-imagerie (tomodensitométrie cérébrale) n'est pas recommandée en routine pour évaluer la démence, mais devrait être envisagée dans des cas de figure spécifiques, parmi lesquels :

  • début de la démence avant l'âge de 60 ans
  • signes neurologiques en foyer
  • progression rapide de la démence
  • traumatisme crânien récent
  • prise d'anticoagulants
  • symptômes inhabituels ou perturbation de la démarche.

La neuro-imagerie est également recommandée pour évaluer une maladie vasculaire cérébrale concomitante, car celle-ci pourrait influencer la prise en charge ultérieure du patient. 


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