Diagnostics différentiels​

Déterminer les causes de l'altération cognitive

Une approche utile du diagnostic différentiel entre altération cognitive et démence est celle de l'aide-mémoire P.I.E.C.E.S.*. Cette liste est une stratégie provinciale de formation élaborée en Ontario, qui vise à accroître la capacité du personnel des établissements de soins de longue durée à assumer des personnes présentant des besoins complexes physiques, cognitifs ou de santé mentale associés à des problèmes comportementaux. P.I.E.C.E.S. signifie :

Physique

Intellect

Émotional

Capacités

Environnement

Société

L'altération cognitive peut être le résultat d'un trouble physique (P) ou médical, intellectuel (I) ou émotionnel (E). L'altération ou le trouble cognitif peut, à son tour, être influencé positivement ou négativement par la tension entre les capacités (C) de la personne et la pression mise sur elle, ainsi que son contexte environnemental (E) et social (S), et son parcours de vie.

Les fournisseurs de soins primaires doivent utiliser l'aide-mémoire P.I.E.C.E.S. pour poser le diagnostic et les diagnostics différentiels, ainsi qu'identifier les affections comorbides pouvant influencer la qualité de vie de la personne atteinte d'une altération cognitive ou d'une démence.

Physique : pensez à l'état confusionnel (delirium)

• L'état confusionnel (delirium) est courant chez les sujets âgés hospitalisés pour une chirurgie ou une affection médicale aiguë. 
• Les personnes atteintes de démence sont à haut risque de développer une démence avec un état confusionnel (delirium).
• L'apparition soudaine d'un déclin cognitif peut être associée à des modifications de niveau de conscience.  
• L'état confusionnel (delirium) peut fluctuer au cours de la journée ou durant plusieurs jours.  
• Il est essentiel de distinguer l'état confusionnel (delirium) de la démence et de l'état confusionnel (delirium) se superposant à une démence (l'un des facteurs principaux de vulnérabilité à un état confusionnel est l'altération cognitive ou la démence). 

Intellect : Pensez vieillissement normal avec altération cognitive légère

Envisagez plusieurs autres affections pour le diagnostic différentiel de démence chez les sujets âgés.

Modifications de la cognition normale avec l'âge

• Le vieillissement comporte classiquement un ralentissement des processus cognitifs avec des tests cognitifs normaux et sans altération fonctionnelle.

Altération cognitive légère (ACL)

• L'ACL est une altération de la mémoire ou d'autres processus cognitifs qui se situe au-delà du processus associé au vieillissement normal.  
• Il existe un déclin aux tests cognitifs.
• Les personnes ne présentent pas d'altération fonctionnelle ou de démence. 
• Le risque de développer une démence est élevé. Parmi les personnes qui présentent une ACL, 13 pour cent par an développent une démence. 
• Aucun traitement n'est actuellement offert pour empêcher l'évolution d'une ACL vers une démence. Il faut identifier les facteurs de risque, les surveiller et les traiter, et réaliser des tests cognitifs réguliers. 

Émotions : pensez dépression ou autre trouble psychiatrique

La dépression peut se présenter accompagnée de modifications cognitives, connues également sous le terme de « pseudodémence ».

• Les performances aux tests cognitifs sont variables. Les personnes préfèrent souvent donner comme réponse « Je ne sais pas » plutôt que de ne pas bien répondre.
• Si vous soupçonnez une dépression, envisagez d'utiliser des outils comme l'échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale) et l'échelle de dépression de Cornell (Cornell Depression Scale)
• Un début de dépression à un âge avancé peut être associé à un risque accru de démence.

Différentier les types de démence

Bien qu'il existe de nombreux processus physiopathologiques qui conduisent à une démence chez l'adulte d'un certain âge, il est important de faire la distinction entre les différentes démences. Dans la perspective d'un diagnostic différentiel, il peut être utile de distinguer un certain nombre de traits caractéristiques. (Table au 10.1 Traits caractéristiques des types courants de démence).  Ces traits peuvent aider à déterminer la cause de la démence, tout en donnant des indications sur son pronostic et sa prise en charge.

Types courants de démence

Démence d'Alzheimer

• Démence la plus courante, qui représente de 50 à 60 pour cent de l'ensemble des cas.
• Début graduel caractéristique avec déclin progressif

Démence à corps de Lewy

• Deuxième type le plus courant de démence
• Associée à des hallucinations visuelles, des symptômes moteurs parkinsoniens, des fluctuations marquées de la cognition ou du niveau de conscience, une sensibilité aux effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques.

Altération vasculaire cognitive et démence vasculaire

• Peut être causée par un accident vasculaire cérébral unique, mais massif, ou une accumulation sous-corticale de multiples accidents vasculaires cérébraux.
• Souvent associée à la démence d'Alzheimer (démence mixte)
• 30 pour cent des personnes qui font un accident vasculaire cérébral évoluent vers une démence.

Démence frontotemporale

• Perte précoce des habiletés sociales, désinhibition des comportements, apathie et perte d'insight
• Démence à début souvent plus précoce et souvent associée à des antécédents familiaux de démence frontotemporale.