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Dépression : Pharmacothérapie

Traitement d'urgence

Les objectifs du traitement d'urgence de la dépression consistent en une totale rémission des symptômes et un retour au fonctionnement de base.

En soins primaires, de 60 à 80 % des patients dépressifs peuvent s'attendre à parvenir à la rémission, définie comme l'association d'une humeur normale et de symptômes minimaux. La meilleure manière d'évaluer cette rémission est d'utiliser une échelle de notation (par ex., obtenir un score à l'intérieur de la fourchette normale aux échelles suivantes : Questionnaire sur la santé du patient [PHQ-9]Hamilton Depression Rating Scale ou Beck Depression Inventory).

Les antidépresseurs sont des traitements de premier choix, particulièrement pour les dépressions modérées à graves.

Les antidépresseurs plus récents (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS], bupropion, mirtazapine et venlafaxine) sont des médicaments de première intention mieux tolérés et plus sécuritaires que les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO).

Traitement d'entretien

Le but du traitement d'entretien de la dépression est de prévenir les récidives et les rechutes.

  • En l'absence de facteurs de risque, les patients doivent poursuivre les antidépresseurs au moins quatre à six mois après la rémission.
  • Les patients qui ont des facteurs de risque (épisodes dépressifs chroniques, récurrents, graves ou difficiles à traiter) doivent poursuivre leurs antidépresseurs durant au moins deux ans. Certains patients auront besoin d'un traitement à vie.

Prescrire un antidépresseur

Il n'existe habituellement pas, pour un patient donné, un choix déterminé d'antidépresseur, car la variabilité interindividuelle est importante tant sur le plan de l'efficacité que sur celui des effets secondaires. Le choix du médicament est donc principalement basé sur les profils individuels d'efficacité et de tolérance du traitement, ainsi que sur des indications liées à une anxiété. Voici quelques données probantes pour vous aider à choisir le bon antidépresseur : 

  • Il existe des données probantes concernant l'efficacité accrue de l'escitalopram, la mirtazapine et la  venlafaxine, particulièrement chez les patients atteints de dépression grave.
  • Il existe des données probantes concernant la meilleure tolérabilité à court terme du citalopram, de l'escitalopram, du moclobémide et de la sertraline. Le bupropion, la mirtazapine et le  moclobémide comportent moins d'effets secondaires sur la vie sexuelle que les autres antidépresseurs.
  • Un agent à spectre large (indiqué à la fois pour les troubles dépressifs et anxieux mixtes) est recommandé du fait de la morbidité élevée de ces troubles. Les données d'efficacité sur la plupart des troubles anxieux se sont avérées probantes pour l'escitalopram, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine. D'autres antidépresseurs peuvent aussi être efficaces sur les troubles anxieux, mais aucune étude n'a été réalisée.

Gérer une absence de réponse au traitement

Quand le patient ne répond pas au traitement médicamenteux, il existe plusieurs options, parmi lesquelles :

  • Vérifiez le diagnostic : présence d'un trouble bipolaire ? d'une comorbidité passée inaperçue, un abus de substance par exemple ?
  • Optimisez l'antidépresseur : augmentez la dose jusqu'à la dose maximale tolérée à l'intérieur de la fourchette posologique, assurez l'adhésion du patient à son traitement pour un minimum de plusieurs semaines, gérez les effets secondaires.
  • Substituez l'antidépresseur par un autre : la substitution d'un antidépresseur de première intention par un antidépresseur de la même classe (par ex., un ISRS pour un autre ISRS) est équivalente à la substitution par un antidépresseur d'une classe différente (ISRS pour venlafaxine ou bupropion).
  • Utilisez un agent potentialisateur : par exemple, ajouter de la triiodothyronine (25 à 50 μg/j) ou du lithium (600 à 900 mg/j, ou bien jusqu'à un taux sérique thérapeutique compris entre 0,6 et 1,0 mmol/L). Sinon, ajoutez un antipsychotique atypique (olanzapine 2,5 à 10 mg/j, rispéridone 0,5 à 3 mg/j, quétiapine 100 à 300 mg/j). Faites attention à l'intensification des effets secondaires, particulièrement avec le lithium et les antipsychotiques atypiques.
  • Combinez à un antidépresseur d'une classe différente : Par exemple, ajoutez du bupropion à un ISRS. Faites attention aux interactions médicament-médicament et à l'intensification des effets secondaires.
  • Ajoutez une psychothérapie : Ajouter une psychothérapie est souvent bénéfique. Celle-ci peut aider à réduire le stress qui contribue éventuellement à la dépression. La thérapie cognitivo-comportementale peut être particulièrement utile à cet égard.

Bien qu'il existe peu de données probantes pour guider les décisions thérapeutiques quand la réponse au traitement n'est que partielle, la plupart des médecins augmentent la dose du premier antidépresseur, ou lui associent un autre médicament, pour ne pas perdre les avantages de ce traitement initial. 

Changer d'antidépresseur

Pour la plupart des antidépresseurs, il n'est pas nécessaire de procéder à une période de sevrage thérapeutique (sauf quand un IMAO est en jeu, qu'il soit le traitement initial ou le traitement après changement). Le second antidépresseur peut habituellement être instauré à faible dose, puis augmenté tout en diminuant progressivement le premier antidépresseur (approche X).

Faites attention à l'intensification des effets secondaires en commençant un nouveau médicament avant d'arrêter le précédent. Chez certains patients, comme ceux qui semblent sensibles aux effets secondaires, diminuez progressivement le premier antidépresseur avant d'instaurer le second (approche V).

Éviter les interactions médicamenteuses

Soyez conscients des interactions médicamenteuses :

  • La fluoxétine et la paroxétine peuvent fortement inhiber l'isoenzyme 2D6 du cytochrome P450 (CYP 450) et augmenter les taux sanguins de médicaments principalement métabolisés par cet isoenzyme (prudence avec les ATC, les bêtabloquants, la codéine [réduction d'effet]).
  • La fluvoxamine peut fortement inhiber le CYP 1A2 et augmenter les taux sanguins de médicaments principalement métabolisés par cet isoenzyme (prudence avec les statines, la warfarine, la quinidine, la phénytoïne, la cyclosporine, le sildénafil, le vardénafil, la clozapine, la buspirone, le diazépam).
  • La duloxétine est fortement métabolisée par le CYP 1A2, évitez donc de l'utiliser avec des inhibiteurs puissants du CYP 1A2 (comme la fluvoxamine et les quinolones).
  • Les IMAO (et le moclobémide) ne doivent pas être associés à d'autres antidépresseurs ou à des agents sérotoninergiques en raison du risque d'interactions potentiellement fatales (par ex.,  mépéridine).

Arrêter le traitement antidépresseur

Quand vous arrêtez le traitement :

  • Réduisez les doses graduellement (par ex., une semaine minimale de prise pour chaque réduction de dose), quand c'est possible.
  • Alertez les patients quant aux symptômes d'arrêt du traitement (qui sont en général légers et transitoires) et surveillez-les.

Utilisez le moyen mnémotechnique FINISH pour vous souvenir des symptômes d'arrêt du traitement :

Symptomatologie grippale (Flu-like symptoms)

Insomnie (Insomnia)

Nausées (Nausea)

État vertigineux (Imbalance)

Perturbations sensorielles, comme des chocs électriques (Sensory disturbances)

Excitation (Hyperarousal)

Les symptômes d'arrêt du traitement existent plus volontiers avec la paroxétine et la venlafaxine, et sont moins susceptibles de survenir avec la fluoxétine et le moclobémide. 

Offrir une psychoéducation concernant les médicaments

Communiquez des messages simples pour aider les patients à adhérer à leur traitement médicamenteux :

  • « Les antidépresseurs ont un temps de réponse de deux à trois semaines ».
  • « Prenez vos médicaments tous les jours ».
  • « Les effets secondaires sont généralement légers et temporaires ».
  • « Poursuivez les médicaments six mois au moins, même après que vous vous sentez mieux, ou les symptômes reviendront ».
  • « N'arrêtez pas vos antidépresseurs sans en parler à votre médecin ».

Traduction du texte tiré et adapté de :Raymond W. Lam, The patient who is depressed Psychiatry in primary care (CAMH, 2011)