Click here to see the meta data of this asset.

La manie : Pharmacothérapie

Choisir le bon médicament

Le traitement pharmacologique d'un épisode maniaque aigu inclut du lithium, du divalproex sodique et des antipsychotiques atypiques, pris seuls ou combinés. (Table au 3.1 Recommandations pour le traitement pharmacologique de la manie aigüe).

La décision d'utiliser une monothérapie ou une combinaison thérapeutique dépend des médicaments utilisés auparavant et des facteurs liés au patient qui peuvent influencer la progression des résultats ou l'innocuité du traitement.

Chez une personne présentant un tableau clinique de manie et n'ayant jamais reçu de traitement, on peut envisager en monothérapie un agent de première intention comme le lithium, le divalproex ou un antipsychotique atypique. Chez les patients dont la réponse à cette monothérapie est insuffisante, il est recommandé de changer pour une autre monothérapie anti-maniaque ou de combiner des traitements anti-maniaques.

Les tableaux 3.2 et 3.3 font le point sur les médicaments qui peuvent être envisagés dans un trouble bipolaire.

Lithium

Le lithium est un traitement pharmacologique très efficace sur la manie aiguë.

Chez les patients présentant un tableau de « manie classique », qui se rapporte à l'existence d'une euphorie, d'une grandiosité et d'une hyperactivité chez une personne dont l'évolution épisodique est stable, un grand nombre d'experts préfèrent le lithium comme agent de première intention.

Cependant, en pratique clinique, la plupart des patients présentent des tableaux cliniques plus complexes, qui comportent :  

  • des états dysphoriques/mixtes (présence concomitante de manie et dépression)
  • une comorbidité
  • des traits psychotiques et des cycles rapides (c.-à-d. au moins quatre épisodes affectifs dans les 12 mois précédents)

Sur de tels tableaux cliniques, le lithium peut être moins efficace, et on lui préfère le divalproex et les antipsychotiques atypiques.

Divalproex et antipsychotiques atypiques

Le divalproex et les antipsychotiques atypiques sont très efficaces sur les tableaux bipolaires, qu'ils soient classiques ou complexes. Depuis le début des années 2000, les antipsychotiques atypiques sont les agents le plus minutieusement étudiés dans la manie bipolaire, et ils sont efficaces non seulement chez les patients qui présentent des traits psychotiques, mais aussi sur les manies non psychotiques.

Comparativement à d'autres régulateurs de l'humeur, plusieurs antipsychotiques atypiques ont aussi démontré une efficacité pour traiter une dépression bipolaire aiguë et prévenir une récurrence. (Perlis et coll., 2006). 

La plupart des antipsychotiques atypiques entraînent souvent une prise de poids à laquelle est associée une perturbation métabolique. La probabilité de prise de poids augmente quand ces agents sont prescrits en même temps que d'autres agents ayant le même effet pondéral (par ex., le lithium et certains antidépresseurs). La décision d'utiliser un antipsychotique atypique entraînant une prise de poids doit faire envisager les avantages et les risques pour chaque patient. 

Antipsychotiques conventionnels

Historiquement, les antipsychotiques conventionnels comme l'halopéridol et la perphénazine ont souvent été utilisés pour traiter le trouble bipolaire. Cependant, leur prescription s'accompagne d'un risque d'effets secondaires aigus, comme l'akathisie et le parkinsonisme médicamenteux, et d'effets secondaires tardifs, comme la dyskinésie tardive. Chez les patients bipolaires, les antipsychotiques conventionnels peuvent également être associés à une aggravation des symptômes dépressifs et ils sont de ce fait déconseillés (Zarate et Tohen, 2004).

Benzodiazépines

Les benzodiazépines sont souvent prescrites aux patients atteints de troubles bipolaires. Elles sont très efficaces pour réduire l'agitation, l'irritabilité, l'anxiété, et réhabiliter l'efficacité du sommeil. Dans certains cas soigneusement sélectionnés, leur utilisation comme traitement d'appoint pour des situations aiguës est justifiée.

La possibilité d'une utilisation non thérapeutique des benzodiazépines chez certains patients atteints de trouble bipolaire, ainsi que les réactions « paradoxales » sous la forme d'une aggravation de l'agitation, indiquent que l'utilisation des benzodiazépines doit être brève et étroitement surveillée.

Instaurer la pharmacothérapie et la prise en charge continue

Dans le cas d'un patient qui ne répond pas suffisamment à une monothérapie anti-maniaque à l'issue d'une ou deux semaines de traitement, il est généralement recommandé d'envisager un traitement d'appoint.

Si un patient est équilibré par un traitement combiné (par ex., divalproex et un antipsychotique atypique) et qu'il tolère bien le traitement, le schéma combiné doit être poursuivi un à deux ans.

Si des inquiétudes concernant la tolérabilité du traitement (par ex., prise de poids, irrégularités menstruelles) contrecarrent l'acceptation par le patient de l'un ou l'autre traitement, envisagez une consultation psychiatrique quand le traitement entre en phase de continuation ou de maintien.

Traiter la dépression dans le trouble bipolaire

La plupart des fournisseurs de soins primaires instaurent le traitement du trouble bipolaire alors que le patient est en pleine dépression.

Un antidépresseur en monothérapie n'est pas recommandé, de manière à ne pas déstabiliser le trouble bipolaire. Les traitements pharmacologiques de première intention du trouble bipolaire sont le lithium, la lamotrigine ou un antipsychotique atypique comme la quétiapine. S'il existe une dépression grave, il est recommandé d'ajouter un antidépresseur à ces agents de première intention (lithium, lamotrigine ou antipsychotique atypique).

Les électrochocs doivent être envisagés chez les patients qui ne répondent pas bien aux traitements pharmacologiques alors qu'ils sont dépressifs, ou présentent une symptomatologie lourde (par ex., des symptômes psychotiques) ou des altérations fonctionnelles.

Un régulateur de l'humeur est souvent utilisé pour traiter les symptômes dépressifs chez les patients au tableau clinique ambigu de dépression caractérisée ou de trouble bipolaire de type II. Il est justifié dans les traitements de longue durée de faire un dépistage opportuniste d'hypomanie. À l'exception de la lamotrigine, les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire sont plus efficaces pour prévenir ou réduire les récurrences d'hypomanie ou de manies que celles de dépression. Il est courant que persiste une symptomatologie subsyndromique pernicieuse.  


Psychiatry in primary care toolkit

A powerful mobile app packed with features that will streamline screening and assessment in primary care.

Download the Toolkit

Frequently asked questions