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Psychose : Pharmacothérapie

Traitement en urgence

Les objectifs de la prise en charge en urgence du patient psychotique incluent :

  • une évaluation diagnostique
  • une évaluation du danger potentiel qu'il présente pour lui-même ou ceux qui l'entourent
  • la participation du patient et des soignants au processus thérapeutique, y compris une discussion sur les risques et les avantages du traitement 
  • l'instauration du traitement pharmacologique dès que possible.

L'objectif du traitement est la rémission totale des symptômes et le retour au fonctionnement de base. Les antipsychotiques de deuxième génération (ADG) constituent le premier choix thérapeutique, notamment chez les patients non traités auparavant et particulièrement sensibles aux effets secondaires extrapyramidaux et sédatifs des antipsychotiques.  

Comparativement aux antipsychotiques de première génération (APG), les ADG, parmi lesquels l'olanzapine, la rispéridone, la quétiapine, la ziprasidone et l'aripiprazole, constituent les traitements de première ligne et offrent une tolérabilité accrue, particulièrement vis-à-vis de la symptomatologie extrapyramidale.(tableau 7.1: Antipsychotiques de première et deuxième générations).

Choisir le bon médicament

Du fait de la grande variabilité individuelle en termes d'efficacité et d'effets secondaires, il n'existe habituellement pas un choix formel de médicament pour un patient donné. Le choix est principalement fait sur les profils individuels d'efficacité et de tolérance, en prenant compte les facteurs suivants :

  • Tous les ADG sauf la clozapine semblent avoir la même efficacité pour traiter la psychose dans la schizophrénie, des données probantes récentes laissant par ailleurs entrevoir la possibilité d'un avantage léger de l'olanzapine en termes d'efficacité.
  • Des données probantes récentes suggèrent que les APG et les ADG peuvent avoir la même efficacité pour traiter la schizophrénie ou le trouble schizoaffectif.
  • La clozapine semble être un ADG unique du fait de sa supériorité pour traiter les patients présentant une schizophrénie ou un trouble schizoaffectif  résistant au traitement (il s'agit des patients qui n'ont pas bénéficié des résultats des études antérieures faites avec deux antipsychotiques).
  • Tous les antipsychotiques entraînent un risque de symptômes extrapyramidaux et de dyskinésie tardive, bien que ce risque paraisse plus élevé avec les APG comparativement aux ADG. Pour les ADG, c'est le risque de symptômes extrapyramidaux liés à la rispéridone qui semble le plus élevé.
  • Tous les antipsychotiques entraînent un risque de prise de poids et d'anomalies métaboliques, bien que ce risque semble plus élevé avec les ADG, en particulier l'olanzapine, la quétiapine et la clozapine.
  • La rispéridone est l'ADG le plus couramment associé à des taux de prolactine élevés, ainsi qu'à l'aménorrhée et au dysfonctionnement sexuel qui suivent.
  • La ziprasidone présente un risque potentiel d'allongement de l'espace QT; elle est, de ce fait, contre-indiquée chez les patients qui présentent déjà un espace QT allongé.
  • Un traitement par clozapine comporte un risque d'agranulocytose qui rend nécessaire une surveillance de la numération des globules blancs et des neutrophiles (toutes les semaines pendant les six premiers mois, deux fois par semaine pendant les six mois suivants, puis tous les mois). Ce risque est d'environ 0,5 à 2 pour cent, et semble être maximal aux étapes précoces de l'instauration du traitement.
  • Le traitement du trouble schizoaffectif combine classiquement un antipsychotique et un traitement visant à réguler la perturbation de l'humeur (voir "Le patient dépressif"  et "Le patient maniaque").
  • Remarque : Chez tous les patients auxquels sont prescrits des antipsychotiques, il est nécessaire de surveiller les facteurs de risque métaboliques et cardiovasculaires. (tableau 7.2: Lignes directrices recommandées pour la surveillance)

Traitement de maintenance

Les objectifs du traitement de maintenance de la schizophrénie ou du trouble schizoaffectif sont les suivants :

  • amélioration du rétablissement fonctionnel
  • prévention des rechutes et récidives
  • observance thérapeutique.

Arrêt du traitement

Après le traitement du premier épisode de psychose, alors qu'un traitement médicamenteux d'environ deux ans a permis une rémission des symptômes et un rétablissement fonctionnel, il faut envisager d'essayer d'arrêter le traitement. On ne peut cependant pas prédire quels patients pourront arrêter de prendre des antipsychotiques de manière sécuritaire et permanente. Les médicaments doivent être supprimés peu à peu sur six à 12 mois, tandis que les symptômes et le fonctionnement sont étroitement surveillés. 

Les taux de rechute sont estimés à 60 %, voire plus, sur les deux ans qui suivent l'arrêt du traitement. Parmi les patients qui ont fait un premier épisode de psychose, 80 % sont à risque de faire un deuxième épisode dans les trois à cinq ans qui suivent, la guérison des épisodes suivants étant plus lente et souvent plus partielle. À la suite d'un deuxième épisode psychotique, il devient très improbable que les patients ne fassent pas de rechute s'ils ne prennent plus d'antipsychotiques.

Prendre en charge une réponse inadaptée à la pharmacothérapie

Si le patient ne répond pas de manière adaptée aux médicaments, il est nécessaire d'envisager de nouveau les paramètres suivants :

  • le diagnostic
  • une non-observance du traitement (souvent due à une mauvaise compréhension de la maladie)
  • l'utilisation d'une substance, voire un abus.

Pour ces non-répondeurs au premier traitement, les stratégies pharmacologiques possibles incluent :

  • optimiser la dose d'antipsychotiques
  • changer d'antipsychotique
  • changer pour un antipsychotique intramusculaire retard de longue durée d'action (quand l'observance du traitement est en jeu).

Si le patient est orienté vers un spécialiste, celui-ci peut suivre d'autres stratégies :

  • prescrire la clozapine chez les patients résistant au traitement qui ont fait preuve d'une absence de réponse partielle ou totale à des essais préalables avec au moins deux autres antipsychotiques
  • élargir le traitement par clozapine (par ex., ajouter de la lamotrigine ou de l'acide valproïque)
  • proposer l'ajout d'électrochocs.

Prendre en charge des symptômes négatifs permanents

La persistance des symptômes négatifs est une caractéristique fréquente de la schizophrénie et du trouble schizoaffectif. Ces symptômes négatifs incluent la diminution de l'expression émotionnelle, la désorganisation du discours, le retrait social et le syndrome amotivationnel. Chez ces patients, il est important de comprendre si les symptômes négatifs sont la conséquence d'une maladie sous-jacente (c.-à-d. primaire) ou s'ils sont secondaires à une autre cause, telle que :

  • idées délirantes paranoïdes résiduelles
  • anxiété
  • dépression
  • sursédation
  • symptômes extrapyramidaux dus aux antipsychotiques
  • dysphorie due aux antipsychotiques.

Les données probantes sont limitées quant à un avantage des ADG sur les APG comme traitement des symptômes négatifs primaires, bien que les ADG puissent avoir une efficacité quelque peu supérieure concernant les symptômes négatifs secondaires attribuables aux symptômes pyramidaux. Il est important de traiter les symptômes négatifs secondaires avec des médicaments d'appoint ou en optimisant les traitements antipsychotiques.

Quelques données probantes laissent penser qu'un traitement antidépresseur d'appoint par un ISRS pourrait avoir une action bénéfique sur les symptômes négatifs primaires.

Éviter les interactions médicament-médicament

De nombreux médicaments (par ex., psychotropes, antibiotiques, antifongiques) et produits naturels peuvent modifier le métabolisme hépatique par une action sur le système du cytochrome P450 (CYP 450), et de ce fait interférer avec le métabolisme des antipsychotiques. Vous devez connaître les interactions suivantes :

  • Dans une population de patients présentant un taux élevé de tabagisme, l'induction du système du CYP 450, particulièrement l'isoenzyme 1A2, peut augmenter le métabolisme de certains antipsychotiques, parmi lesquels la clozapine et l'olanzapine, ce qui rend nécessaire l'administration de doses de médicaments quelque peu plus élevées chez les patients fumeurs.
  • Un arrêt brutal du tabac peut entraîner une réduction graduelle du métabolisme des antipsychotiques lié au CYP 1A2, avec l'émergence progressive de signes et symptômes de toxicité antipsychotique si les doses d'antipsychotiques ne sont pas surveillées et ajustées en conséquence, particulièrement s'il s'agit de la clozapine.
  • La fluvoxamine peut inhiber de manière marquée le CYP 1A2 et augmenter les taux sanguins des médicaments principalement métabolisés par cette isoenzyme. La prudence est de mise chez les patients traités par clozapine.
  • La fluoxétine et la paroxétine peuvent inhiber le CYP 2D6 et de ce fait accroître les taux plasmatiques de nombreux antipsychotiques métabolisés par cette isoenzyme (par ex., rispéridone, aripiprazole, halopéridol, fluphénazine).
  • La carbamazépine est un puissant inducteur du CYP 3A4 et peut de ce fait réduire les concentrations plasmatiques de plusieurs antipsychotiques métabolisés par la voie de cette isoenzyme (par ex., quétiapine, ziprasidone).
  • La ziprasidone est contre-indiquée chez les patients qui reçoivent également des médicaments allongeant l'espace QT (par ex., quinidine, antiarythmiques de types Ia et II, certains antibiotiques).

Combiner les médicaments et la stimulation cérébrale

Combinés aux antipsychotiques, les électrochocs peuvent procurer quelques avantages sur les symptômes psychotiques résistant au traitement. Des données probantes apparaissent également, qui vont dans le sens d'un intérêt possible de la stimulation magnétique transcrânienne répétée (TMSr) chez certains de ces patients présentant des symptômes psychotiques résistant au traitement.


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Treatment of schizophrenia (CPA, 2005)