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Troubles du sommeil: Pharmacothérapie

Les agents favorisants le sommeil (hypnotiques ou sédatifs) sont en général recommandés pour le traitement à court terme de l'insomnie. Certains sédatifs peuvent entraîner une dépendance physique ou psychologique, les études portant sur l'effet à long terme des hypnotiques restant cependant limitées. Pour l'éventail actuel des pharmacothérapies offertes dans les troubles du sommeil, (Table au 12.1 Pharmacothérapie pour les troubles du sommeil).

Dans les situations où l'insomnie se présente associée à une autre affection, elle doit être considérée comme une affection comorbide plutôt qu'une simple manifestation liée à l'autre affection. En d'autres termes, l'insomnie doit alors faire l'objet d'un traitement ciblé.

Prendre un hypnotique ne rend pas la psychoéducation et l'intervention cognitive comportementale moins nécessaires. De la même manière, il ne faut pas rejeter l'utilisation à long terme d'un hypnotique si le patient en tire nettement avantage. Dans le bilan coût-avantages d'un traitement médicamenteux, il ne faut par exemple pas négliger le fait que les patients insomniaques ont deux fois plus d'accidents en véhicules motorisés. Comme avec tous les traitements à long terme, il est nécessaire d'être rigoureux pour la surveillance et la réévaluation de l'affection sous-jacente, qui doivent être réalisées en consultation spécialisée. 

Hypnotiques spécifiques

La plupart des hypnotiques/sédatifs actuels sont plus efficaces pour le traitement symptomatique de l'insomnie d'endormissement que pour l'insomnie de maintien du sommeil.

Quelques médicaments originaux ont été spécifiquement développés pour traiter l'insomnie, tandis que d'autres ont été utilisés ces dernières décennies du fait de leurs effets secondaires sédatifs. Les premiers incluent les « drogues Z » zopiclone, zaleplon et zolpidem, ainsi que l'agoniste des récepteurs de la mélatonine, le ramelteon. Parmi ces drogues, seule la zopiclone (Imovane) est actuellement offerte au Canada, bien que l'on puisse se procurer du zaleplon dans les pharmacies galéniques.

Depuis l'apparition de ces hypnotiques spécifiques, les benzodiazépines sont moins couramment prescrites dans l'insomnie.

L-tryptophane

Depuis quelques temps, le L-tryptophane (Tryptan), un acide aminé essentiel et le précurseur de la sérotonine, est de plus en plus utilisé. L'utilisation des hypnotiques chez les enfants étant considérée moins souhaitable, une solution économique est en effet d'utiliser le tryptophane à des doses croissantes jusqu'à l'obtention d'un effet hypnotique. 

Mélatonine

La mélatonine est une hormone produite dans l'épiphyse, qui comporte un effet chronobiotique fort  et un effet hypnotique moins prononcé. C'est le traitement de choix du syndrome de retard de phase du sommeil, particulièrement si l'altération de la production de mélatonine est prouvée par un test spécifique (début de la sécrétion de mélatonine en lumière tamisée).

Bien que la mélatonine soit largement utilisée comme hypnotique, cette utilisation non réglementée ne prend pas en compte ses risques potentiels d'utilisation, particulièrement chez les jeunes patients. Il n'existe pas d'autre hormone aussi négligemment prescrite que la mélatonine.

Somnolence diurne excessive

Le traitement pharmacologique (ou autre) de la somnolence excessive doit être spécifique au problème sous-jacent. L'utilisation paradoxale d'un hypnotique peut être utile s'il n'existe pas d'autre cause particulière de somnolence excessive que des périodes de vigilance nocturne spontanées et répétées, enregistrées dans un laboratoire de sommeil. La meilleure approche consiste souvent à prescrire un traitement pour deux mois et à revoir le patient deux et quatre semaines après la fin du médicament. 


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