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Somatisation : Options générales de traitement

Stratégies de prise en charge globale

Pour prendre en charge des patients qui somatisent, suivez les stratégies ci-dessous :

  • Rassurez les patients quant au fait que vous prenez leurs symptômes au sérieux et que vous ne voyez pas leur problème comme étant « complètement dans leur tête ». Insistez sur le fait que vous comprenez qu'ils présentent au niveau de leur corps des symptômes qui les font souffrir et dont ils ont besoin d'être soulagés, et que vous essayez de les aider. 
  • Expliquez les résultats des explorations médicales (ce qui est tout un art avec ce type de patients) et mettez l'accent sur l'importance d'améliorer leur fonctionnement et leur qualité de vie malgré ces symptômes.
  • Faites savoir aux patients que les résultats des explorations vous ont rassuré et qu'il n'existe pas de données qui prouvent un état préoccupant ou des anomalies biologiques nécessitant d'être corrigés par un médicament, voire un traitement ou une chirurgie spécifiques. 
  • Soyez d'accord avec les patients quant au fait qu'il est frustrant qu'au XXIe siècle, la médecine moderne ne puisse quantifier l'importance ou fournir une image des symptômes qu'ils éprouvent.
  • Insistez sur le fait qu'un résultat négatif à un test ne veut pas dire que les patients « jouent la comédie », ou que le symptôme est « complètement dans leur tête ». Rappelez aux patients que vous prenez leurs symptômes au sérieux et que la souffrance qu'ils éprouvent est réelle et invalidante. La simple idée de leurs symptômes vus comme un trouble de fonction plutôt que de structure est souvent rassurante.
  • Rassurez vos patients quant au fait que vous allez continuer à les suivre et à travailler avec eux pour réduire leur niveau de souffrance et améliorer leur fonctionnement.
  • Dites aux patients que vous n'irez plus loin dans les explorations que s'ils décrivent un symptôme complexe qui, de votre point de vue, fait « agiter le drapeau rouge » ou « déclencher une alarme ». Vous pourrez dire « pas de drapeau rouge ou d'alarme » chaque fois que vous refuserez les demandes de tests supplémentaires.
  • Encouragez les patients à aller de l'avant. Insistez sur le fait qu'à partir du moment où les explorations n'ont mis en évidence aucune pathologie grave, il faut se concentrer sur la prise en charge de ces symptômes et sur les moyens de parvenir à une qualité de vie satisfaisante malgré leur présence.

Programmez des rendez-vous de suivi réguliers

Il est plus facile de travailler avec les patients qui somatisent en choisissant un rythme qui leur convient, ainsi qu'à vous-même.

Programmez les consultations de suivi selon l'intervalle minimal des consultations actuelles, en fixant des rendez-vous réguliers. Si les patients viennent à votre bureau une fois par semaine, prenez des rendez-vous hebdomadaires à un moment de la journée qui vous convient.

Un suivi régulier ôte aux patients le sentiment qu'ils doivent, pour venir vous voir, ressentir un symptôme physique. Quand vous leur enlevez ce sentiment et que vous leur offrez un suivi régulier, car « ils ont beaucoup de symptômes et ils en supportent beaucoup » et que « vous voulez les aider », les patients sont peu à peu moins centrés sur leurs symptômes physiques quand ils sont avec vous. 

Lors des consultations de suivi, laissez aux patients deux minutes au plus pour parler de leurs symptômes physiques puis centrez la conversation sur les activités qu'ils ont réalisées. Ces séances donnent alors le sentiment d'une simple discussion sociale, mais ce sont des outils puissants pour renforcer l'amélioration fonctionnelle du patient et une manière beaucoup plus agréable pour l'un et l'autre de passer du temps ensemble.

Les fournisseurs de soins primaires qui découvrent cette stratégie disent souvent « Mais est-ce que je ne dilapide pas l'argent du système de soins de santé en parlant de _______________ (par ex., cuisine, enfants, sports)? » En fait, cette stratégie épargne au système de santé des montants importants, car il diminue les consultations aux urgences et chez les spécialistes, ainsi que les explorations et le coût des médicaments.

Au fur et à mesure que le patient trouve un équilibre, augmentez le délai entre deux rendez-vous. Tirez parti des ruptures naturelles, comme les absences pour assister à des conférences, pour augmenter le délai entre les rendez-vous. Soyez sûr que le patient soit stabilisé avant d'augmenter les intervalles, ou sa situation se détériorera. Pour les patients les plus difficiles, procédez très lentement. Une ou deux années peuvent être nécessaires avant que vous puissiez commencer à espacer vos rendez-vous.

Traitez ce qui peut l'être

Traitez les troubles psychiatriques majeurs, s'il y en a.

Les patients présentant des symptômes qui durent depuis longtemps, un mauvais fonctionnement ou un déconditionnement important tireront avantage d'une remise en forme physique lente et graduelle. Obtenez des patients qu'ils gardent une trace de ce qu'ils font chaque jour. La marche est, pour la plupart d'entre eux, la meilleure activité, car c'est une activité facile, qui se fait en toute liberté et ne nécessite aucun équipement. 

Établissez au départ un objectif d'activité physique, selon deux approches possibles :

  • Vous pouvez partir de ce que votre patient est capable les plus mauvais jours et lui demander de le faire tous les jours.
  • Vous pouvez déterminer ce que votre patient peut faire de manière confortable un jour moyen, diminuer le temps de moitié, et lui demander au début de marcher durant ce temps là tous les jours.

Pour les patients les plus déconditionnés, fixez un objectif plus bas. Par exemple si, les plus mauvais jours, un patient ne peut marcher que jusqu'à la salle de bain, un exercice de reconditionnement peut être de faire cette distance tous les jours pendant une semaine avant de l'augmenter peu à peu.

Augmentez le niveau d'activité du patient selon de petits paliers. Par exemple, augmentez leur activité d'une à deux minutes chaque semaine. Les patients dont la condition physique est vraiment bonne peuvent progresser plus vite. Le but ultime pour les patients qui n'ont pas de contre-indications médicales est d'atteindre la zone d'entraînement cardiovasculaire où ils tirent avantage d'un relargage accru d'endorphines et des bénéfices positifs sur l'humeur (c.-à-d. 30 minutes, cinq jours par semaine). Cela peut prendre six mois, voire plus. 

Les traitements symptomatiques comme les massages peuvent être utiles, mais pensez-y bien avant de les conseiller. Réfléchissez si le traitement constitue un pont vers un meilleur fonctionnement ou s'il peut être perçu comme une preuve de fragilité. Si les patients ne sont que les récepteurs passifs d'un traitement, cela pourrait-il nuire à vos tentatives de leur faire prendre un plus grand contrôle de leurs vies ?

Évaluez et adaptez la pharmacothérapie

Les patients qui somatisent ont fréquemment une longue liste de médicaments. C'est souvent parce qu'ils ont vu beaucoup de médecins, chaque médecin ajoutant des médicaments pour cibler divers symptômes. Beaucoup de patients présentant un trouble de somatisation sont ainsi sous des « cocktails » variés d'opioïdes et de benzodiazépines multiples.

Dressez une liste des médicaments actuels du patient. Recherchez les chevauchements et établissez la valeur de chaque médicament en déterminant s'il est bénin ou, au contraire, associé à des effets secondaires ou négatifs. Si cela est possible, demandez aux patients d'apporter tous leurs médicaments et examinez chacun avec eux pour connaître la fréquence à laquelle ils les prennent et les conditions dans lesquelles ils les prennent. 

Établissez une liste de tous les médicaments à prendre au besoin. Déterminez leur fréquence d'utilisation moyenne par les patients les mauvais jours et les jours pas si mauvais. Confrontez ces résultats à la fréquence des ordonnances ou demandez aux patients de surveiller leur consommation durant deux semaines. Leurs médicaments actuels à prendre au besoin sont-ils justifiés ? Les besoins des patients pourraient-ils être mieux assumés par un médicament pris régulièrement ?

Les opioïdes et les benzodiazépines doivent être soigneusement évalués. La question cruciale est de savoir si leur utilisation est associée à une amélioration du fonctionnement et à un profil d'effets secondaires qui soit acceptable.

Les opioïdes particulièrement posent problème, car, non seulement ils ont des effets secondaires comme la constipation et la sédation, mais ils peuvent aussi être associés à une hyperalgie, des céphalées et des douleurs de rebond, et une diminution de la testostérone. Tandis qu'il peut être approprié d'essayer les opioïdes dans un contexte de douleur non maligne chronique, une utilisation continue nécessite que l'amélioration du fonctionnement soit prouvée.

De nombreux patients ont besoin, pour fonctionner de manière optimale, que les doses d'opioïdes et de benzodiazépines soient augmentées de manière graduelle et très lente.

Élaborez un plan optimal de pharmacothérapie puis travaillez pour, au fil du temps, y amener progressivement le patient. Pour un grand nombre de ces patients, une année, voire plus, peut être nécessaire pour rationaliser la pharmacothérapie.

Gérer votre réaction vis-à-vis du patient

La plupart des professionnels de la santé trouvent que travailler avec les patients qui somatisent est très difficile. Ce sentiment existe pour diverses raisons :

  • gratification minime du fait que le traitement des symptômes est lent à faire effet;
  • irritation devant le degré d'incapacité du patient, comparativement à des patients présentant des maladies médicales graves et faisant face à une douleur et une morbidité considérables;
  • surreprésentation des troubles de personnalité difficile dans ce groupe de patients.

Reconnaissez que ces patients peuvent générer des sentiments négatifs. Le problème n'est pas tant les sentiments négatifs, que nous pouvons gérer de manière professionnelle, mais le déni de ces sentiments négatifs, suivi d'une explosion en face du patient.

Les stratégies suivantes peuvent aider les médecins à gérer leurs réactions devant les patients difficiles :

  • Trouvez quelque chose que vous pouvez aimer chez le patient ou quelque chose qui vous intéresse chez lui.
  • Trouvez du plaisir à constater les petits acquis. Travailler avec ces patients est un processus lent. Il est nécessaire de reconnaître quand ceux-ci ont fait quelque chose de positif (par ex., un patient présentant un trouble de somatisation qui, à l'apparition d'un nouveau symptôme, se rend à une consultation externe plutôt qu'à l'urgence).
  • Souvenez-vous que vous ne devez jamais travailler davantage à l'amélioration de votre patient que celui-ci n'y travaille lui-même.
  • Faites quelque chose qui vous est agréable quand vous avez vécu une rencontre particulièrement difficile avec votre patient. 
  • Soyez réaliste. Certains patients sont préoccupés au plan somatique, car c'est pour eux la seule alternative dans des circonstances de vie qui leur pose un vrai défi. Il peut leur être impossible de changer de comportement, car celui-ci remplit des fonctions importantes dans leur vie.

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