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Problèmes liés à l’usage de substances : Pharmacothérapie

Alcool

Dépendance à l'alcool

La pharmacothérapie pour la dépendance à l'alcool peut facilement être prescrite par le médecin de soins primaires. (table 6.2: Pharmacothérapie pour la dépendance à l'alcool). Elle devrait cependant toujours au moins s'accompagner d'un counseling de courte durée ou, si possible, d'un programme thérapeutique structuré.

Phase aiguë du sevrage

La sévérité du sevrage varie d'un patient à l'autre; il faut donc de la souplesse pour déterminer la quantité de médicaments à utiliser pour traiter une personne en phase aiguë de sevrage alcoolique. Les données probantes suggèrent que toutes les benzodiazépines ont une efficacité identique. Cependant, le diazépam est utilisé couramment, car sa longue demi-vie (40 heures) entraîne une réduction pharmacocinétique graduelle après son administration et, par conséquent, un sevrage plus progressif et moins de symptômes de rebond.  

Échelle d'évaluation du sevrage alcoolique de l'Institut clinique (CIWA Ar)

Les symptômes de sevrage alcoolique sont évalués à l'aide de Échelle d'évaluation du sevrage alcoolique de l'Institut clinique (CIWA Ar). Les benzodiazépines doivent être utilisées si les patients ont un score égal ou supérieur à 10 à cette échelle, ou s'ils sont désorientés ou ont des hallucinations.

Selon le protocole classique de la CIWA-Ar, l'administration est de 20 mg p.o. d'une benzodiazépine toutes les heures jusqu'à l'amélioration des symptômes. Le patient doit être évalué avant chaque prise de dose. L'administration de diazépam est sécuritaire et peut se faire en consultation externe en se basant sur l'évaluation des symptômes. Suggérez au patient de cesser de boire de l'alcool la veille et de venir à votre cabinet le matin. Il est possible d'administrer jusqu'à 60 mg (trois doses) d'une benzodiazépine sur plus de trois heures.

Envisagez une hospitalisation si le patient présente les tableaux cliniques suivants :

  • besoin d'autres benzodiazépines
  • delirium tremens
  • fièvre supérieure à 38 degrés Celsius
  • affection médicale nécessitant un traitement
  • encéphalopathie de Wernicke
  • dépendance à d'autres drogues, telles que barbituriques et benzodiazépines

Généralement, en cas d'antécédents de crises d'épilepsie lors d'un sevrage, il faut administrer au patient 20 mg de diazépam toutes les heures pendant trois heures. Pour les patients présentant un asthme grave, une insuffisance respiratoire ou une affection hépatique, une benzodiazépine de courte durée d'action est recommandée (oxazépam ou lorazépam).

Opioïdes

Méthadone

Pour traiter la dépendance aux opioïdes, la méthadone s'est avérée efficace auprès de larges cohortes de patients étudiés. Au Canada il est nécessaire, pour la prescrire, d'obtenir une exemption aux termes de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (1996). Les organismes de réglementation provinciaux ont établi des lignes directrices et des règlements à cet égard.

Le traitement est souvent un traitement à long terme (des mois, voire des années). La méthadone a une fenêtre thérapeutique étroite et comporte des risques de surdose, particulièrement chez les personnes intolérantes.

Buprénorphine

La buprénorphine, un agoniste partiel des récepteurs aux opioïdes, est offerte au Canada sous la forme d'une combinaison buprénorphine/naloxone.

Il est vivement recommandé de suivre une formation avant de prescrire la buprénorphine. Cependant, contrairement à ce qui se passe avec la méthadone, les médecins ne sont pas obligés d'obtenir une exemption auprès de Santé Canada pour la prescrire.

Comparativement à la méthadone, la buprénorphine :

  • risque moins d'entraîner une surdose en raison du soi-disant « effet de plafonnement »
  • permet un titrage plus rapide
  • s'accompagne de symptômes de sevrage moins intenses lors de la diminution graduelle de la dose.

Tabac

La pharmacothérapie double les chances de réussite par tentative d'abandon. Le tableau 6.3: Pharmacothérapie pour l'abandon du tabac indique les traitements de première ligne selon les lignes directrices américaines et résume les examens Cochrane en fonction du niveau de preuves et des directives officielles du traitement de la dépendance au tabac.

Les données prouvent que la pharmacothérapie est efficace chez les personnes qui fument au moins 10 cigarettes par jour et celles qui souhaitent cesser de fumer. Le traitement dure de huit à douze semaines et l'on considère qu'il a réussi si la personne ne fume pas lors du suivi à six mois ou plus de la tentative d'abandon, ou au moins trois mois après qu'elle a cessé de prendre le médicament. En pratique, la durée du traitement doit être personnalisée.