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Psychothérapie d’appoint dans les troubles anxieux et de l’humeur

Étude de cas

Le cas clinique qui suit est une illustration pratique d'intégration possible de la psychothérapie dans un établissement de soins primaires.  

Mme A. a pris un rendez-vous avec son médecin de soins primaires, car elle ne se sent pas bien depuis six mois. En plus d'une tendance à pleurer épisodiquement et d'une perte de poids de cinq kilos, Mme A explique à son médecin qu'elle a perdu le goût de la plupart de ses activités quotidiennes et a très peu d'énergie pendant la journée. Son incapacité à se concentrer au travail et son irritabilité, sa tendance autocritique, sa culpabilité et son pessimisme permanents sont les autres problèmes qu'elle expose à son médecin de soins primaires. Mme A. indique aussi une inquiétude fréquente au sujet de tout, inquiétude presque impossible à contrôler. Au cours des six derniers mois, Mme A. a également éprouvé au moins une vraie attaque de panique par semaine, avec tachypnée, hyperventilation, dyspnée, étourdissement et un sentiment d'extrême appréhension. Tous ces symptômes ont entrainé une restriction progressive de sa vie : elle évite les transports en commun et les ascenseurs, ainsi que les centres commerciaux. Enfin, Mme A. décrit également des difficultés à dormir toute une nuit d'affilée, ce qui lui semble étrange car elle est souvent fatiguée et léthargique durant la journée.         

Mme A. est avocate et a trois jeunes enfants. Son mari est souvent absent pour ses affaires, ce qui est une source constante de ressentiment et de conflit dans leur union. De plus, le père de Mme A. est décédé une année exactement avant le début des symptômes dépressifs et, au moment de son décès, Mme A. n'a pas pu se rendre aux funérailles, qui étaient dans une ville éloignée, du fait d'obligations urgentes concernant le travail et la garde des enfants. Mme avait une relation conflictuelle avec son père, qu'elle avait vécu comme sévère, exigeant et critique. Mme A. est elle-même perfectionniste et ses standards sont rigoureux et constants.  

La médecin de soins primaires responsable de Mme A. a écouté attentivement son histoire durant les 15 minutes qu'a duré le rendez-vous. Elle a soigneusement évalué le risque de suicide et de dangerosité vis-à-vis de l'entourage de la patiente, et éliminé l'une et l'autre de ces préoccupations cliniques. Elle a ensuite fait une brève évaluation médicale comprenant des tests pour éliminer une anémie et une hypothyroïdie. Étant au courant d'antécédents familiaux de dépression clinique, elle pensait que les deux diagnostics les plus probables étaient la dépression caractérisée ou le trouble panique avec agoraphobie. En tant que médecin de soins primaires, elle a prescrit à sa patiente un ISRS, l'escitalopram.

Quatre semaines plus tard, lors d'un rendez-vous de suivi, Mme A. a indiqué se sentir mieux du fait de l'amélioration de certains de ses symptômes. Sa médecin de soins primaires était contente que l'ISRS prescrit semble être efficace. Elle a fixé avec Mme A. un certain nombre de rendez-vous de suivi de courte durée, soit 10 minutes chaque, sur les deux mois suivants, durant lesquels il s'agissait principalement d'évaluer les symptômes de dépression et d'anxiété, ainsi que l'observance du traitement et ses effets secondaires. Elle a ensuite suggéré un rendez-vous à six mois.

Quatre mois plus tard, les symptômes de dépression étaient revenus. Mme A. était tout d'abord réticente à revoir sa médecin de soins primaires, car elle se sentait déçue par son traitement et avait commencé à désespérer se sentir mieux un jour. Elle a commencé à avoir des pensées telles que « peut-être que c'est juste moi, et que je dois juste l'accepter ». Elle s'est finalement présentée chez son médecin de famille, se plaignant principalement d'avoir un mauvais sommeil, d'avoir perdu l'appétit et d'avoir peu d'énergie, plutôt que d'évoquer une dépression ou des problèmes de vie personnelle.

Phase I : Avoir une approche médicalisante et psychologisante de la maladie psychiatrique (séances 1 et 2)

Relevez les antécédents de manière détaillée

Relevez les antécédents de manière détaillée pour identifier les facteurs psychosociaux qui ont déclenché la rechute de la dépression (par ex., deuils, transitions de rôle, différends interpersonnels). Après avoir cerné ces facteurs déclencheurs, demandez à la patiente :

  • « Comment ces évènements ont-ils affecté votre perception de vous-même, du monde et du futur ? »
  • « Ces perceptions négatives que vous avez sont-elles nouvelles ou remontent-elles à longtemps ? »
  • « Si elles remontent à longtemps, où avec-vous acquis ces convictions ? »

Offrez une psychoéducation

Instaurez une psychoéducation sur la dépression et l'anxiété (dans ce cas de figure, le trouble anxieux est un trouble panique avec agoraphobie) :

  • Invitez les membres de la famille à suivre la séance de psychoéducation;  
  • Présentez le trouble comme étant une affection médicale réversible et curable, dont les manifestations psychologiques et interpersonnelles sont sévères.
  • Offrez des lectures et conseillez des sites internet utiles (voir la section "Ressources" )

Justifiez le traitement

Mettez l'accent sur l'approche thérapeutique large, qui combine pharmacothérapie et psychothérapie. Justifiez l'intérêt de combiner pharmacothérapie et psychothérapie, pour obtenir en particulier :

  • un traitement plus complet des problèmes psychosociaux grâce à la psychothérapie
  • une disparition plus rapide des symptômes grâce à la pharmacothérapie
  • un meilleur résultat global grâce à la combinaison des deux
  • une meilleure observance médicamenteuse grâce à la psychothérapie
  • une prévention des rechutes grâce à la psychothérapie.

Abordez la honte et remettez en question l‘autocritique

Réfléchissez ensemble au ressenti du/de la malade quant à son trouble et quant à lui (elle)-même (par ex., «  J'ai une déficience »). Vous pouvez aborder les choses de la manière suivante :

  • « De nombreux patients dépressifs ou anxieux ont du mal à accepter leur état et ont des pensées négatives. Qu'avez-vous à l'esprit quand vous pensez à vos problèmes de dépression ou d'anxiété ? »

Recherchez les pensées qui compromettent l'observance médicamenteuse  

Le patient peut ne pas suivre son traitement médicamenteux du fait de certaines pensées le concernant. Posez-lui la question suivante :

  • «  La dernière fois que vous avez oublié de prendre votre médicament, qu'aviez-vous à l'esprit ? »

Listez les avantages et désavantages liés à la prise des médicaments, vus de la perspective du patient, et essayez d'intervenir sur les désavantages.

Expliquez le modèle cognitif

Expliquez le modèle cognitif au patient et appliquez-le à une situation de sa vie. Faites appel pour cela à l'activité suivante :

  • Dessinez un triangle comportant à ses trois sommets les pensées, le ressenti et le comportement. Choisissez une situation dans laquelle le patient ressent un changement d'humeur dans le sens négatif (par ex., non-observance du traitement médicamenteux, sentiment de honte liée au diagnostic). Demandez-lui de discerner ses pensées, son ressenti et son comportement – qu'il s'agisse d'un comportement limité à des réactions physiques intériorisées ou d'un comportement extériorisé – dans cette situation.
  • Après avoir décomposé la situation problématique, écrivez les pensées, le ressenti et le comportement du patient aux trois sommets du triangle.
  • Demandez au patient si le modèle cognitif lui semble pertinent pour faire face au problème. Si le patient peut identifier ses pensées et reconnaître leur importance dès la première séance, des interventions cognitives seront possibles, la restructuration cognitive par exemple. Si le patient ne comprend pas la pertinence du modèle cognitif, envisagez l'activation comportementale, les stratégies d'exposition, et la résolution de problèmes.

Établissez des activités et des objectifs pour la psychothérapie

Déterminez des objectifs concrets pour la psychothérapie et expliquez au patient les activités à réaliser pour travailler en ce sens :

  • Ébauchez un contrat pour 12 à 16 séances de psychothérapie.
  • Demandez au patient de s'investir en faisant des lectures d'auto-apprentissage et des exercices d'écriture pendant une à deux heures entre les séances. Justifiez la consignation de ces écritures dans un journal.
  • Demandez au patient de dresser par écrit une « liste de problèmes » lors de la première séance et, à partir de cette liste, élaborez deux ou trois objectifs comportementaux spécifiques pour la thérapie. L'un de ces objectifs au moins doit être de nature interpersonnelle (par ex., régler un conflit interpersonnel).
  • Demandez au patient, comme devoir à l'issue de la première séance, d'élaborer une représentation concrète de son futur idéal.

Phase II : Collectez de l'information au sujet du comportement dysfonctionnel, des pensées et des problèmes interpersonnels du patient (séances 3 à 5)

  • Évaluez les symptômes de dépression avec le Questionnaire de santé du patient (PHQ-9)  ou le Beck Depression Inventory II (BDI-II).
  • Pour créer une dynamique, essayez de rencontrer le patient deux fois par semaine (pour des séances de 15 à 30 minutes) durant le premier mois de traitement.
  • Établissez une liste des priorités et suivez la structure générale des séances de TCC détaillées au Tableau 14.1 à la page 260.
  • Commencez toujours la séance en regardant les devoirs du patient.
  • Au début de chaque séance, mais pas plus de cinq minutes, évoquez régulièrement l'observance thérapeutique et les effets secondaires des médicaments.
  • Donnez à lire au patient les chapitres du manuel Mind Over Mood  sur la façon de surmonter la dépression et l'anxiété.
  • Si le patient n'arrive pas à comprendre le modèle cognitif, donnez-lui les chapitres 1 à 5 du manuel Mind Over Mood. Demandez-lui de repérer les pensées négatives automatiques en remplissant les trois premières colonnes de notation des pensées automatiques.
  • Si la léthargie constitue un problème important pour le patient, instaurez une activation comportementale en donnant au patient deux activités à faire par jour, et demandez-lui de consigner ces activités dans un journal les deux à quatre semaines suivantes pour que vous puissiez les vérifier.  
  • Si l'anxiété et l'évitement constituent des problèmes importants pour le patient, enseignez-lui la respiration maîtrisée et demandez-lui d'en faire chez lui, à titre de devoirs. Demandez au patient de hiérarchiser les situations qu'il craint et évite au jour le jour.
  • Évaluez les relations interpersonnelles du patient en lui demandant de répertorier ses relations passées et actuelles, la fréquence actuelle des contacts qu'il entretient, et la qualité actuelle de ces relations.

Phase III : Instaurez la restructuration cognitive et les interventions comportementales ciblées (séances 6 à 12)

  • Continuez à surveiller l'humeur (avec le PHQ-9 ou le BDI-II), demandez une rétroaction des séances et vérifiez l'observance médicamenteuse.
  • Demandez au patient de noter ses pensées automatiques et de lire les chapitres 6 et 7 du manuel Mind Over Mood.
  • Chez le patient anxieux, instaurez les exercices d'exposition progressive en vous basant sur la hiérarchie de ses peurs établie à la phase II pour guider le traitement.
  • Abordez deux problèmes interpersonnels pertinents (par ex., le deuil, les rôles de transition, les conflits, les insuffisances interpemanque de confiance en lui constitue un problème important pour le patient, enseignez-lui l'efficacité des relations interpersonnelles par le jeu de rôle. Donnez-lui aussi à lire les chapitres 18 à 22 de The Feeling Good Handbook, qui concernent les habiletés de communication. Vous pouvez aussi lui donner le chapitre 8 de Mind Over Mood  sur les expériences comportementales.
  • Envisagez une ou deux séances pour le couple si le stress conjugal constitue une complication majeure de la situation, et si le patient et son/sa partenaire sont d'accord pour participer.
  • Si le patient s'intéresse à la psychologie et qu'il est capable de réfléchir à des schémas de fonctionnement comportementaux profondément ancrés et révélés par les pensées automatiques qu'il rapporte, donnez-lui le chapitre 9 de Mind Over Mood sur les suppositions et les convictions fondamentales, et le chapitre 12 sur la culpabilité et la honte. 
  • Pour une réflexion plus approfondie sur les schémas de personnalité dysfonctionnels et durables (par ex., le perfectionnisme, la docilité interpersonnelle, la méfiance excessive), donnez à lire au patient Reinventing Your Life.

Phase IV : Prévention des rechutes et fin de la thérapie (séances 12 à 16)

  • Continuez à suivre l'humeur du patient (avec le PHQ-9 ou le BDI-II), sa rétroaction et son observance médicamenteuse.
  • Attribuez l'amélioration aux actes du patient plutôt qu'à la seule médication.
  • Faites le point sur les problèmes qui ont conduit le patient à rechercher un traitement, sur les scénarios qui pourraient déclencher une rechute, sur ce que le patient a appris pour faire face à ses problèmes d'humeur et d'anxiété et sur ce dont il a besoin pour continuer ses exercices.
  • Envisagez de lui prescrire la méditation comme stratégie pour prévenir les rechutes. Demandez-lui de lire sur le sujet et d'écouter le CD de méditation The Mindful Way through Depression.
  • Offrez-lui des séances de rappel (mensuelles puis bimestrielles, sur le cours d'une année). 

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