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Psychothérapie en soins primaires : Indications et contre-indications

 

Indications de la psychothérapie dans les troubles anxieux et de l'humeur

  • Préférence du patient (psychothérapie comme traitement d'appoint ou comme traitement de remplacement d'une pharmacothérapie)
  • Dépression caractérisée légère à modérée (score entre 5 et 14 au PHQ-9)
  • Trouble dysthymique
  • Trouble anxieux léger à modéré
  • Plaintes somatiques semblant comporter une composante psychologique importante, ce dont le patient paraît conscient

Pharmacothérapie

L'observance du traitement médicamenteux est souvent meilleure quand les patients reçoivent une psychothérapie. Les patients sensibles aux effets secondaires des médicaments ou inquiets de l'innocuité à long terme des antidépresseurs peuvent préférer une psychothérapie à une pharmacothérapie. La psychothérapie peut aussi constituer une bonne option pour les patientes enceintes, ou celles qui planifient une grossesse et souhaitent réduire graduellement les médicaments.

Dépression grave

Dans la dépression grave, l'efficacité de la psychothérapie est controversée, et elle semble dépendre fortement du talent du psychothérapeute. De ce fait, le patient présentant une dépression grave ne doit recevoir une psychothérapie qu'en traitement d'appoint. Celle-ci ne doit jamais compromettre ou retarder la prescription d'une pharmacothérapie optimisée.

Quand le patient ne s'améliore pas sous traitement, a fortiori si son risque de suicide s'accroît, il est indiqué de procéder à une évaluation rapprochée continue, et de l'orienter vers un psychologue ou un psychiatre.

Dépression chronique, trouble bipolaire, et troubles à symptomatologie somatique

Des stratégies simples de psychothérapie peuvent être intégrées au traitement du trouble bipolaire. La dépression chronique est, quant à elle, difficile à traiter par la seule psychothérapie, mais un traitement combiné antidépresseur-psychothérapie peut être bénéfique. Les affections courantes vues par les fournisseurs de soins primaires, comme les troubles à symptomatologie somatique (par ex., trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques ou à une hypocondrie) répondent parfois à une thérapie cognitive comportementale (TCC).

Contre-indications à la psychothérapie en soins primaires

  • Psychose (par ex., dépression psychotique, manie, schizophrénie)
  • Trouble mental d'origine organique (par ex., démence)
  • Personnalité antisociale et personnalité borderline sévère
  • Problèmes graves liés à l'utilisation d'une substance
  • Manque de discernement psychologique

Schizophrénie et trouble bipolaire

Bien que des interventions prometteuses de psychothérapie, fondées sur des données probantes et s'inspirant de manuels dédiés, aient été élaborées pour prendre en charge la schizophrénie et le trouble bipolaire, ces approches sont trop spécialisées pour la plupart des fournisseurs de soins primaires.

Troubles de la personnalité

Des troubles psychiatriques comorbides, comme la dépression, surviennent souvent chez les personnes présentant un trouble de la personnalité. Dans la mesure où les troubles de la personnalité n'aggravent pas les résultats de traitements de la dépression comme la TCC, ils ne constituent pas une contre-indication à la psychothérapie en soins primaires. Cependant, les personnalités perturbantes comme la personnalité antisociale ou la personnalité borderline sont beaucoup plus difficiles à traiter, et il est fortement recommandé d'avoir une expertise approfondie en la matière pour éviter les transgressions de limites.  

Troubles des conduites alimentaires, trouble obsessionnel compulsif et trouble stress post-traumatique

Les patients présentant des troubles des conduites alimentaires, un trouble obsessionnel compulsif ou un trouble stress post-traumatique peuvent être efficacement traités par une TCC. Cependant, l'approche thérapeutique est extrêmement spécialisée, et elle nécessite une expertise qui dépasse largement le cadre de la médecine familiale. Dans ce type de situation, le fournisseur de soins primaires peut offrir une psychothérapie de soutien et orienter le patient vers un praticien spécialisé en santé mentale.

Troubles sévères liés à l'utilisation d'une substance

Bien que l'utilisation modérée d'une substance ne constitue pas une contre-indication absolue à une psychothérapie d'appoint, la psychothérapie dispensée par un fournisseur de soins primaires ne doit jamais compromettre ou retarder le traitement de troubles graves liés à l'utilisation d'une substance. 

Altération cognitive et manque de discernement

Toute altération importante de la cognition, quelle qu'en soit la cause, rendra une psychothérapie très difficile. Il est extrêmement important d'évaluer soigneusement les capacités du patient à lire et à comprendre.

Les troubles somatoformes, particulièrement quand le patient manque beaucoup de discernement, sont extrêmement difficiles à traiter par une psychothérapie et se situent généralement au-delà du cadre d'exercice d'un fournisseur de soins primaires.  

Traduction du texte tiré et adapté de: Ari E. Zaretsky, Psychotherapy in primary care, Psychiatry in Primary Care (CAMH, 2011)


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