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Psychothérapie : Traitement à court terme en soins primaires

Modèles thérapeutiques

Thérapie cognitive comportementale (TCC)

  • Partenariat thérapeutique immédiat, qui analyse les suppositions et les croyances du patient, les conteste, et les teste; 
  • Basée sur un modèle cognitif, dans lequel les pensées et le comportement déterminent les réactions émotionnelles aux évènements stressants de la vie;
  • Structurée, avec un ordre du jour établi et respecté à chaque séance;
  • Orientée vers une finalité, avec des objectifs comportementaux définis et évalués tout au long de la thérapie;
  • Limitée dans le temps, habituellement 12 séances pour une anxiété et de 16 à 20 séances pour une dépression;  
  • Basée sur un modèle d'apprentissage dans lequel les patients acquièrent les compétences pour devenir leur propre thérapeute;
  • Comporte des devoirs à la maison pour développer l'acquisition des compétences, souvent à l'aide de manuels d'auto-apprentissage 
  • Enseigne la prévention des rechutes 

Thérapie interpersonnelle (TIP)

  • Basée sur des modèles psychodynamiques et interpersonnels, qui lient les problèmes psychologiques à des problèmes de communication ayant pour origine des expériences de la petite enfance et des formes d'attachement non sécurisantes; 
  • Reconnaît que des facteurs génétiques, neurobiologiques, développementaux et liés à la personnalité peuvent prédisposer à la dépression, voire la déclencher; 
  • Considère la dépression comme une affection médicale qui survient dans un contexte social. Les problèmes interpersonnels sont liés à l'humeur dépressive, et la dépression altère le fonctionnement interpersonnel;
  • Cible les facteurs interpersonnels qui perpétuent la dépression;
  • Évalue de manière détaillée les antécédents du patient;  
  • Aide les patients à mieux exprimer leurs besoins interpersonnels et leurs émotions; 
  • Offre une psychoéducation complète sur la dépression, y compris comment le patient a adopté le « rôle du malade » classiquement lié à la dépression en tant que pathologie;   
  • Identifie un ou deux domaines prioritaires pour un travail thérapeutique limité dans le temps, comme les différends interpersonnels, les transitions de rôle, le deuil ou les déficits interpersonnels;
  • Comporte classiquement 16 séances hebdomadaires.

La thérapie centrée sur les solutions (TCS)

  • Thérapie pragmatique et active qui met l'accent sur un style ou une attitude thérapeutique spécifique, plutôt que sur des théories et des techniques particulières de psychopathologie;  
  • Basée sur une philosophie constructiviste sociale;
  • Plus créative et flexible, et moins « dans les bouquins » que la TCC et la TIP;   
  • Peut être intégrée à une TCC ou une TIP;
  • Cible ce que le patient veut atteindre grâce à la thérapie plutôt que les problèmes pour lesquels il recherche de l'aide  
  • Ne se focalise pas sur le passé, mais sur le présent et le futur;
  • Encourage le patient à élaborer une idée concrète de son « futur idéal», puis se focalise sur l'évolution à entreprendre pour aller dans cette direction;
  • Cible l'histoire personnelle du patient, ses forces et ses ressources;  
  • Examine les exceptions au problème du patient (soit les situations dans lesquelles ses problèmes ne sont pas si graves)

Consacrer du temps à la psychothérapie

Bien que couramment pratiquée en milieu communautaire, la psychothérapie à long terme n'est pas recommandée chez les patients qui présentent des troubles anxieux ou de l'humeur évolutifs.

La TCC, la TIP et la TCS nécessitent que le médecin soit très à l'aise avec les techniques psychothérapeutiques générales de soutien, comme l'écoute active, l'empathie, la cordialité et l'authenticité. Avec la TCC, la TIP et la TC, il est également nécessaire que le médecin définisse dès le début un rythme régulier de rencontres avec le patient, plutôt que de planifier les séances au besoin.

Il n'est pas obligatoire que les séances durent les classiques 45 à 50 minutes, mais un minimum de 15 à 30 minutes une fois par semaine est nécessaire pour établir une relation avec le patient et créer une dynamique suffisante pour obtenir un succès thérapeutique.

Quel type de psychothérapie fonctionne le mieux en soins primaires ?

  • Dans la dépression légère à modérée, il existe globalement peu de différences d'efficacité entre la TCC et la TIP.
  • Psychothérapie étudiée de manière la plus exhaustive, la TCC constitue le premier choix pour les troubles anxieux. Pour ce qui est de la TIP, toujours dans les troubles anxieux, les données allant dans le sens de son efficacité sont peu probantes.
  • Dans les troubles anxieux, la TCC peut être utilisée seule, en particulier si l'atteinte est légère.
  • Au-delà des troubles anxieux et de l'humeur, la TCC possède un large potentiel d'action. Par exemple, elle s'est montrée efficace pour traiter des troubles des conduites alimentaires, des problèmes liés à l'usage d'une substance, la fatigue chronique, le dysfonctionnement sexuel, mais aussi pour maîtriser la colère.
  • La TCS n'a pas encore été étudiée aussi systématiquement que la TCC, mais elle semble efficace pour traiter la dépression légère.
  • La TCC présente quelques avantages sur la TIP : le thérapeute n'a pas besoin d'autant d'expérience en psychothérapie, la structure de la TCC est bénéfique chez des patients plus symptomatiques, et il existe une bibliothérapie supplémentaire d'auto-assistance très étendue, Mind Over Mood ou The Feeling Good Handbook par exemple (voir la section "Ressources").
  • La TIP présente quelques avantages sur la TCC : elle met moins l'accent sur le travail à la maison, l'écriture, les habiletés langagières et la structure, et il existe des données prouvant son efficacité sur des populations non occidentales et chez des patients de milieux socioéconomiques défavorisés. 

Intégrer la psychothérapie aux soins primaires

Pour le fournisseur de soins primaires faisant de la psychothérapie, l'approche recommandée est de fusionner les stratégies de la TCC, la TIP et la TCS. Cette approche « TCS modifiée » présente les spécificités suivantes :

  • constitue une approche de soutien à la fois pragmatique et très active;
  • souligne l'importance de se concentrer sur un ou deux problèmes centraux ici et maintenant;
  • exploite et renforce les forces intérieures du patient pour faire survenir le changement;
  • crée une dynamique par l'adoption d'un point de vue thérapeutique optimiste, en évitant de se centrer excessivement sur le passé ou sur la psychopathologie du patient; 
  • comporte une psychoéducation sur la maladie mentale, qui concerne généralement aussi les membres de la famille;
  • offre une bibliothérapie et des exercices d'auto-assistance

Traduction du texte tiré et adapté de : Ari E. Zaretsky, Psychotherapy in primary care, Psychiatry in Primary Care (CAMH, 2011)


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